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一、医案三则 1.周安祥医案之食道阻塞 患者，男，45岁，因食道阻塞半月余来诊。半月前，无明显诱因下，出现食道被噎的感觉，吃稀饭还可以，干饭难受。自行药店购买泮托拉唑等胃药无效，经人介绍来寻求中医冶疗。 刻下:咽喉至剑突下有被噎感觉，吃干饭更难受，无怕风，怕冷，无流涕，咳嗽，无头痛，胃不胀，大便稀溏，舌红，舌中裂，苔薄白，脉弦稍细。 处方:桅子1，干姜1，党参1，伏苓1，白术1，山药1，甘草1，(超微颗粒)3付。一天一付，开水冲服。 二诊，患者诉大便成型，食道噎的感觉大减，舌中裂，舌红，苔薄白。效不更方，五付巩固。 像这种病，西医可能认为是食道炎，食道憩室，治疗方法:吗丁林，依沙必利，奥美拉唑，往往效果不好。但中医分清虚实，辨证论冶，效果好，药费便宜。 本案，患者舌中裂，薄白苔，便溏是脾虚，津亏，舌红是脾虚化热，为虚热，虚烦之征象。运用理中汤合山药，健脾育阴，除烦，故标本兼冶，效果立杆见影。 我是借鉴了胡老冶食道憩室的经验，其77条:发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。本患者便溏，故去豆豉，加干姜。其实就是栀子干姜汤了。 2、孙溥泉医案之肝热脾寒（摘自《伤寒论通释》） 黄某，男，成人。1977年夏病泄泻，服抗生素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦，舌绛苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀；舌绛，口苦，苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。 栀子9g，干姜9g。水煎服。 服3剂后诸症减轻，又服6剂而愈。 3、柯召民医案 李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。 病史 ，10月前因食不洁海鲜，发生严重恶心呕吐，腹痛泄泻。经西医应用输液疗法，给服黄连素，氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泻，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泻，日3~4次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。西医诊断：急性胃肠炎{轻症}。中医辨证上热中寒。治法清上温中。处方栀子干姜汤: 生栀子15克，淡干姜10克。 日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前半小时温服50毫升。 上方连服3剂，患者即感心中烦热去，胃中冷痛止，大便也成形。 按：发热、面赤、舌赤、烦、脉弦数，说明上焦热，大便溏，苔白，手不温，说明中焦脾阳虚。 二、学习辛开苦降法 1、辛开苦降法:是中医临床常用的治法之一，属于中医八法中的“和法”“消法”。其是以辛温、苦寒两类性味特性相反的药物为主配伍组方，调理脏腑气机，尤其是斡旋脾胃气机，用治脏腑气机失调、寒热错杂、虚实并见之证的一种治疗法则。也就是说辛开苦降法是利用药物的性味来调整病证的气机病变，使机体恢复阴阳平衡、寒热平调、气机升降正常。 《中医古典临床精华》:辛开苦降法是指将辛温之品与苦寒药物合用，以交通气机，开结散痞，调和寒热，化痰泄热，来治疗由气机失调、寒热错杂、痰热互结而致的胸胁脘腹胀闷，或疼痛，呕吐，腹胀，肠鸣下利等证的方法。 2、《伤寒论》中的辛开苦降的方剂: 1)、泻心汤及类方 ①半夏泻心汤； ②生姜泻心汤； ③甘草泻心汤； ④大黄黄连泻心汤； ⑤附子泻心汤等。 2)栀子干姜汤 栀子干姜汤组成: 栀子（擘）十四个，干姜二两。 本方即栀子豉汤去豆豉加干姜而成，为寒温并用，上清下温之剂。 栀子苦寒，清胸膈之烦热，干姜辛热温中焦脾胃，以除寒。用于寒热错杂之证。 方中栀子苦寒清降，入心、肺、三焦经，功擅清泻三焦之火,，宣散胸膈郁热而除烦，为君药。 干姜辛热燥烈，人脾胃，既散脾胃之寒，又温脾胃之阳，为臣药。 二药相伍，苦以涌之，栀子之苦以吐烦，辛以润之，干姜之辛以益气。上焦有热，中焦有寒。栀子苦寒以清上焦之热，干姜辛热以暖中焦之寒，寒热并用，辛开苦降，清上热，温下寒，寒温同化，调和脾胃，运用之妙，存乎一心，此乃仲景组方奇妙之处。 3)、小柴胡汤及其类方 小柴胡汤组成： 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半斤，生姜三两，大枣十二枚。 柴胡味苦微寒，性辛质轻，升达疏透，宣散半表之邪；黄芩苦寒质重，清阴退热，清解半里之邪，柴芩相伍，升降协同，辛苦合用，外透内泄，通达上下，宣畅气机，共解半表半里之邪，半夏辛温和胃降逆止呕，人参、甘草补气和中，助少阳生发之气，生姜助半夏逐饮止呕。 4)、大承气汤及其类方 大承气汤组成： 大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。 大黄苦寒，攻下泻火，荡涤热结；芒硝咸寒，软坚散结，助大黄攻下之力；热结阳明之腑，胃肠燥热，失于运化，气机不畅； 加枳实、厚朴，苦辛性温，降气除满，协同芒硝形成峻下之剂； 四药相合，辛开苦降，畅达气机，通腑行气，峻下结实。 |
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