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 摘/要 在脓毒性休克期间，通常仅在纠正循环衰竭的低血容量成分后才开始血管加压药输注，即使在最严重的患者中也是如此。然而，在某些情况下，应考虑在液体复苏的同时尽早给予去甲肾上腺素。低血压的持续时间和深度会严重恶化脓毒性休克患者的结局。然而，动脉压对容量扩张的反应是不恒定的、延迟的和短暂的。在严重、危及生命的低血压的情况下，仅依靠液体来恢复血压可能会过度延长低血压和器官灌注不足。相反，去甲肾上腺素迅速增加并更好地稳定动脉压。通过结合静脉肾上腺素能受体，它将部分无压力血容量转化为压力血容量。它增加了平均体循环充盈压，并增加了液体诱导的平均体体充盈压增加，如在脓毒性休克患者中观察到的那样。这可能会改善终末器官灌注，如一些动物研究所示。两项观察性研究比较了脓毒性休克患者早期和晚期使用去甲肾上腺素的倾向评分，结果显示，早期给药减少了液体量和第 28 天死亡率。相反，在另一项基于倾向评分的研究中，在休克诊断后一小时内给予去甲肾上腺素会增加第 28 天的死亡率。唯一将单独使用去甲肾上腺素与安慰剂的早期给药进行比较的随机对照研究表明，早期连续给予固定剂量为0.05μg/kg/min的去甲肾上腺素，并添加开放标签的去甲肾上腺素，表明休克控制的频率高于安慰剂组。尽早开始去甲肾上腺素给药的选择应适应患者的病情。从逻辑上讲，当动脉张力非常低时，应首先针对严重低血压的患者，如低舒张压（例如≤ 40 mmHg）或舒张压指数高（心率/舒张压）（例如 ≥ 3）。对于可能发生液体积聚或液体积聚特别有害的患者（例如，在急性呼吸窘迫综合征或腹内高压的情况下），也应考虑早期给予去甲肾上腺素。 背/景 在脓毒性休克期间，施用血管加压药，首先是去甲肾上腺素，以恢复组织灌注压。长期以来，规则是只有在纠正循环衰竭的低血容量成分后才开始使用血管加压药，即使在大多数严重患者中也是如此。然而，应考虑更早地开始使用去甲肾上腺素，同时进行液体复苏。外周开始输注可避免去甲肾上腺素给药延迟，正如拯救脓毒症运动指南所认可的那样。由于这种态度在使用低剂量时是安全的，真正的问题是：早期开始使用去甲肾上腺素可能有什么好处？  低血压的持续时间和深度与脓毒性休克的不良结局密切相关。容量扩张可能引起动脉压的不同反应，首先是因为其对每搏输出量的影响是不恒定的、延迟的和短暂的，其次是因为动脉弹性是可变的，它决定了液体诱导的血流和动脉压变化之间的关系。在严重、危及生命的低血压的情况下，仅依靠液体来恢复血压可能会过度延长低血压，从而导致器官灌注不足。相反，去甲肾上腺素迅速增加动脉压，其剂量根据动脉压目标进行调整（附加文件1：图S1）。 液体和去甲肾上腺素协同增加心输出量 通过结合静脉肾上腺素能受体，去甲肾上腺素将部分无应激血容量转化为应激血容量。因此，它增加了平均体循环充盈压（Pmsf），即体循环静脉回流的上游压力。这种液体样效应已在脓毒性休克患者或心脏手术后中得到证实。Pmsf的这种增加导致心脏前负荷显著增加，在前负荷反应的情况下，心输出量显著增加。 一旦开始，去甲肾上腺素甚至可能增加未来液体负荷的有效性。一旦去甲肾上腺素收缩静脉储液器，所施用的液体比在扩张的静脉系统中扩散时更能增加应激血容量。在脓毒性休克患者中，被动抬腿（类似于液体激发的影响）对Pmsf的影响在较高剂量下比在较低剂量的去甲肾上腺素下更大。去甲肾上腺素和液体的这些协同作用可能会减少脓毒性休克初始复苏所需的总液体量，这与死亡率增加有关。 除了去甲肾上腺素和液体之间的这种前负荷相关协同作用外，还可以通过增加心肌收缩力来改善心输出量，这可能与β-肾上腺素能刺激或冠状动脉灌注改善有关。 最后一个问题当然是早期去甲肾上腺素是否能改善组织灌注和/或器官功能。只有实验数据可用。两项针对内毒性休克动物的研究发现，早期给予去甲肾上腺素输液可改善心输出量，增加肠道微血管血流量，并减缓乳酸水平升高。 脓毒性休克期间早期给予去甲肾上腺素可改善临床结局 在比较去甲肾上腺素早期和晚期给药的观察性研究中，有三项使用了倾向评分。Ospina-Tascon 等人和 Xu 等人表明，早期给予去甲肾上腺素<（分别为休克诊断后 1 小时和 < 3 小时）可减少液体给药量和第 28 天死亡率。 相反，另一项基于倾向评分的研究显示，在休克诊断后28小时内给予去甲肾上腺素会增加第12天的死亡率。与Ospina-Tascon等人的研究的主要区别在于，在后者中，评估了组织灌注和预负荷反应性。 迄今为止，仅有一项随机对照研究将早期单独给予去甲肾上腺素与同时给予安慰剂进行了比较。Permpikul等人将310名脓毒性休克患者随机分配到持续给予早期去甲肾上腺素的固定剂量为0.05μg/ kg / min与安慰剂相比。如果血压没有恢复，两组都允许开放标签给予去甲肾上腺素。在“早期去甲肾上腺素”组中，主要结局（即前6小时内的休克控制）比另一组更频繁。 在最近的CLOVERS研究中，患者被分配到限制性液体策略（优先考虑血管加压药和较低的液体量）或自由液体策略（在使用血管加压药之前优先考虑较高的液体量）24小时。第90天的死亡率没有差异。然而，这项研究并没有单独测试去甲肾上腺素的早期给药。五分之一的患者在随机分组时接受血管加压药，这一比例在限制性液体治疗组中仅增加到59%，在自由组中增加到37%。。因此，随机试验没有明确的证据表明早期给药可以提高生存率，但迄今为止收集的大多数数据至少表明这种方法是安全的。 去甲肾上腺素给药的时机应个体化 从早期给予去甲肾上腺素的预期效果来看，即使没有关于水平的共识定义，也应首先用于严重低血压患者。另一方面，它应该用于动脉张力非常低的患者，如低舒张压（例如 ≤ 40 mmHg）或高舒张休克指数（心率/舒张压）（例如 ≥ 3）。动脉弹性的计算可以识别需要去甲肾上腺素来纠正低血压的患者，但这种方法需要心输出量监测仪，而这些监测仪在复苏的早期阶段不可用。 对于在低血压之前已经发生液体积聚的患者（无尿症患者，在低血压发生前接受大量液体治疗的患者），或积液特别有害的患者（例如，急性呼吸窘迫综合征、左心室或右心室衰竭、 或腹腔高压）（图.1）. 去甲肾上腺素的给药应与合理的液体给药齐头并进，基于生理需求和预负荷反应性的评估，如奥斯皮纳.塔斯康等人的研究（图.1）。
结/论 对于严重血管麻痹和/或液体过负荷风险高的患者，休克时早期给予去甲肾上腺素可能是合理的，同时应制定个性化的补液策略。
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