利尿药在心衰治疗中应避开的“雷区”

在心力衰竭患者中，利尿药的合理使用很重要，利尿药是唯一能够控制心衰患者容量过度的药物，控制和缓解心衰患者的症状立竿见影，是标准治疗中必不可少的一个药物，贯穿于不同类别的心衰和不同阶段的心衰。如用量不足达不到满意疗效，使用过量则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。所以，心衰患者服用利尿药期间应注意避开以下“雷区”。

1、剂量选择不恰当

应从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，以体重每天减轻1-2斤为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。急性心衰或者是慢性心衰急性加重时口服利尿剂往往达不到治疗效果，应尽早静脉使用利尿剂，起始剂量应等于或高于平时口服剂量。

2、不复查电解质

利尿剂最常见的不良反应为电解质丢失，当不同作用机制的利尿剂联合应用时电解质素乱的发生风险会进一步升高。使用利尿剂很有可能导致钾、钠、氯等电解质的流失而引起电解质的紊乱，包括低钠血症、低钾血症和高钾血症。因此，使用利尿药期间需定期检测电解质，以便及时发现异常，及早纠正。

3、不关注肾功能

利尿剂可以导致肾功能一过性的改变，如血肌酐的增高，同时可以导致血尿酸的增高，因此有高尿酸血症或痛风的患者一定要予以注意。

4、不监测血压

利尿剂敏感、剂量过大或者基础血压低者易引起低血压。在开始利尿剂治疗或增加利尿剂剂量时由于血容量减少，患者可能会发生低血压，特别是在合用其他有降压作用的心衰药物时低血压风险会更大。当收缩压＜90mmHg时，如果没有淤血的症状及体征，利尿剂应减量或停用，若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂的剂量，如硝酸酯、普利类或沙坦类等。

5、警惕出现利尿剂抵抗

利尿剂抵抗是指在充分应用利尿剂或增加利尿剂的剂量也无法改善心衰患者水肿、充血症状的临床现象。药物吸收不良、肾血流量下降、低钠血症、氮质血症和低白蛋白血症等情况均会影响利尿剂发挥作用。这个时候需要加大利尿药剂量或者联用其他的利尿药如托伐普坦，同时还需要通过纠正电解质紊乱、改善肾功能及补充白蛋白等方式来“拨乱反正”。

6、不补充营养

心衰病人长期胃肠道淤血，食欲较差，营养吸收障碍，血浆蛋白浓度降低，不能把组织间隙的水分吸收到血管里，出现下肢或胸腔、腹腔等部位积液，同时长期使用利尿剂会导致肌肉减少症及消瘦，因此心衰患者平时应增加蛋白质、维生素等营养食物的摄入。

专家简介

任承潜| 主任医师

株洲恺德心血管病医院心内二科主任

心衰中心认证专家，胸痛中心认证专家，湖南心衰中心联盟常务委员，株洲市胸痛联盟培训指导组副组长，湖南省疑难心电图及心律失常诊断联盟委员，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会湖南联盟委员，国际血管联盟中国分部心血管分会委员，湖南省健康服务业协会第一届心血管健康分会理事。毕业于中南大学湘雅医学院，擅长心血管疾病的诊治及心电图诊断，尤其对顽固性心衰、严重心律失常的诊疗及心血管病的防治具有丰富的临床经验，熟练掌握心内科疑难急危重病症的诊断与抢救，在国家核心期刊上发表医学论文多篇。