你知道痛风石有这4种手术治疗方法么？

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痛风是单钠尿酸盐沉积在组织所致的疾病，与嘌呤代谢紊乱导致的高尿酸血症密切相关。单钠尿酸盐可发生体外结晶从而引起周围组织反复的慢性类肉芽肿反应，最终形成由单钠尿酸盐晶体、炎症细胞以及纤维组织构成的慢性痛风石 。不同解剖位置的痛风石会出现不同的临床症状，位于关节肌腱处的痛风石可导致不可逆的肌腱、关节损伤和骨质破坏，位于周围神经处可出现卡压症状。

痛风最重要的治疗是降低血尿酸水平，手术应该是痛风治疗的最后选择，但也有仍一部分难治性痛风患者血尿酸水平控制不佳、发作频繁，为改善这部分患者的生活质量可考虑手术治疗。下文将从手术指征和手术方法来讲述。

什么情况下需要手术治疗？

一般认为手术是痛风治疗的最后手段，在痛风石出现局部症状（感染、破溃、压迫神经）或严重影响生活质量时应考虑手术治疗，但手术指征有较多争议。有研究建议出现上述情形是强烈建议手术清除的指征，没必要等到痛风石出现感染或破溃才干预，部分学者主张>1cm的痛风石需积极进行手术治疗。

支持积极手术的原因是：（1）痛风石在体内作为“尿酸库”可增加体内尿酸负荷，较大的痛风石可以通过手术快速清除；（2）有研究发现痛风石在发生溃疡或感染之前行关节镜下清除比存在溃疡或感染后清除的结局更好，因为痛风石的存在可造成肌腱、关节、骨质的不可逆破坏，在药物治疗不足以使其消退的情况下采用手术清除是不可避免的。

如何选择手术方法？

手术方法的选择由痛风石的稳定性、关节受累程度决定。

痛风结节稳定性/关节受累程度	手术方法
很软的痛风结节	切开抽吸
关节或肌腱内较软的病变	病灶刮除术，包括开放手术、关节镜手术或软组织刮除器
关节表面软骨破坏	全关节切除术
切除后关节面之间空隙大	关节置换术/关节融合术

具体手术方法介绍如下

01

传统开放手术

比较常用，涉及的解剖部位较广。

尿酸水平正常的患者术前可加用降尿酸药物治疗3-7d后进行手术；尿酸水平升高的患者应在尿酸降至正常或接近正常水平后进行手术治疗。

病变部位累及8处及以上者需分次手术，一般先选择痛风石最大、受压迫组织重要或即将溃破的部位进行手术。

患者术后继续服用降尿酸药物，并需动态监测血尿酸水平、肝肾功能、红细胞沉降率、c反应蛋白及尿常规等， 预防术后痛风的急性发作。

(A) 痛风性关节炎患者足部照片，显示关节畸形和多个关节皮下痛风石（箭头）；(B) 术中照片显示右足关节内尿酸钠晶体。

02

关节镜手术

关节镜手术为常见的微创手术，可用于痛风关节炎的诊断及治疗，手术时机的选择不受痛风活动期的限制。一般来说术前无需使用降尿酸药物。应鼓励患者术后早期行恢复性功能锻炼，并加用降尿酸及抗炎药物治疗。关节镜手术的优势在于切口小、手术时间短、感染机会小，术后并发症少，住院时间缩短，关节功能恢复满意。痛风石在碱性环境下更易溶，因此有研究尝试关节镜下清除后用5%碳酸氢钠溶液冲洗，但还需更高级别证据证明其安全性和有效性。

03

软组织刮除器

是一种微创方法，采用电动刮刀系统，3000r/min可精准清除病灶。术中需触诊痛风石以防损伤皮肤，切除1块痛风石平均约需15 min，可同时用多把刮刀处理全身多处痛风石。该手术对术者的治疗经验和手术操作技巧有一定要求，操作不当时刮刀易损伤周围的正常组织。

2个5mm的皮肤切口，以方便入路。这些切口必须防止潜在的重要结构如血管、神经或肌腱的中断。首先插入一个刮匙，挖出白垩样物质进行病理检查，并为刮刀创造一个工作空间。

插入剃刀进行“病灶内刮除”：在刮除过程中，触诊痛风石是很重要的，以防止周围结构的意外创伤。

04

关节置换术/关节融合术

二者均为终末手术方法，适用于上述手术不能纠正关节畸形或恢复关节活动的情况，涉及部位包括膝关节、腕关节、踝关节、肘关节等。对于痛风合并严重的骨性关节炎，关节置换作为最后的治疗手段可在一定程度上减轻患者的疼 痛，挽救患者的关节功能，提高生活质量，是治疗晚期痛风性关节炎一种较好的选择。但痛风石可导致骨侵蚀，术后假体松动的可能性增大，且关节内痛风石大量沉积，术中难以剥离干净，术后可能造成痛风石从伤口溢出从而引起感染及复发。

左膝关节可见巨大痛风石形成，术中切除后予以行人工膝关节置换

参考文献

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