 《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版》称作原发性膝关节骨关节炎，是以膝关节软骨退行性改变为核心的，病变常累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次的无菌性、慢性炎症，进行性侵犯膝关节可致膝内翻或膝外翻畸形。  然而，医家学者对KOA病因病机与辨证分型理论的认识不尽相同，经验各有偏重，致使KOA的中医证候分类标准繁多，临床辨证分型呈现多样性，缺少规范化的中医证候分型指导临床研究与治疗。  膝骨关节炎的临床分期基于临床表现的KOA分期标准 根据患者临床表现分期，是临床上简便易行、且符合疾病发展规律及患者诉求的方法。 目前尚无统一的分期标准,医生根据各自诊疗经验提出临床分期观点。以急性期、慢性期论治KOA:急性期发病急、痛势剧，酸痛，畏寒，可红肿热痛，活动时痛剧，屈伸不利;慢性期关节僵硬变形伴疼痛反复发作；或疼痛、肿胀时轻时重、屈伸不利，或伴弹响，累及腰腿，屈伸时痛剧;或筋挛肌缩，关节变形，肢冷。  结合定位以三期论治KOA:早期关节疼痛，上下楼梯、负重、劳累时加重;中期关节肿胀、畸形;晚期关节畸形较重，活动大幅受限，或行走不能或肌肉萎缩。 行业认可度较高的一种分期表述来自《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》，其立足患者临床表现，着眼于症状性KOA，以发作期和缓解期划分。  发作期表现为关节中等程度以上疼痛，或呈持续性，严重者可影响睡眠，膝关节肿胀，影响关节功能，行走不利甚至不能行走;缓解期表现为关节轻度疼痛，或以酸胀、乏力为主，或伴关节活动受限，常遇劳累或天气变化加重。  该分期得到《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》的引用。随着对KOA疾病认识的加深，以及慢性骨病从中医“骨痹”、“骨萎”分期论治理论的逐渐完善，更新版《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》发布的新分期，立足于患者关节疼痛、形态改变、功能障碍三大临床表现。  以疼痛程度作为主要分类要素和鉴别要点并采用视觉模拟量表(visualanaloguescale，VAS)评价，凝练概括患者病情特点，将KOA分为发作期、缓解期、康复期三期。发作期KOA表现为膝关节的重度疼痛，VAS评分>7分，或持续性疼痛，其重者难以入眠。  伴关节肿胀，膝关节功能受损，跛行甚或不能行走;缓解期KOA表现为膝关节的中等程度疼痛，VAS评分4~7分，遇劳累或天气变化时可加重，伴酸胀、乏力，关节活动受限;康复期KOA表现为关节轻度疼痛或者不痛但感关节不适，VAS评分<4分，伴腰膝酸软，倦怠乏力，症重者或痿软无力，多不耐久行。  虽然存在多种根据临床表现的分期，但是各家学者对于急性期或发作期的认知基本上一致，急性期患者病势急，病情重，红肿热痛的炎症症状明显，急需采用针对性治疗缓解患者的病痛。 X线检查是诊断和评估KOA严重程度的临床应用广泛、经济易行的辅助检查方式。它能够半定量、定量化的评估关节间隙及骨赘发生情况，可间接掌握关节软骨的损伤程度，也常被用于评价临床疗效。  采用Kellgren-Lawrence(K-L)分级标准评价KOA病情已被国内外多部指南推荐。K-L分级主要从骨赘与关节间隙狭窄状况两个方面对KOA进行半定量评估，分为0~IV级五个等级。一些临床分期方案采用K-L分级标准结合临床表现的方式。  将KOA划分为早、中、晚三期。早期X线分级为0~I级;以膝关节疼痛为主要症状，站起或上下楼时加重，多未影响关节功能，未见明显畸形。中期X线分级为II~Ⅲ级;患膝疼痛较重，可并发肿胀、活动受限、畸形，关节失稳。 晚期X线分级为IV级;患膝重度疼痛，关节活动度受限明显，关节严重失稳，屈膝与内翻畸形明显，或需借助支具。 并且，髌骨研磨试验阳性可见于各期患者。提出的临床分期方案将KOA分为4期，其从命名上便借鉴K-L分级，并在此基础上细化了各期影像学表现，总结了各期的患者的临床表现。 II期关节活动后明显疼痛，或肿胀，站起无力，上下台阶疼痛或觉关节不稳;X线影像示髌周骨赘，关节间隙正常。III期关节持续性疼痛，压痛，肿胀，浮髌试验阳性，需借助外力上下台阶;X线影像示髌骨关节面点状破坏影，髌周骨赘明显或见于胫骨平台周沿和髁间隆突，关节间隙不对称。 IV期患者关节持续性疼痛，肿胀明显，关节畸形，功能受限，稍增加髌股关节负荷即致疼痛;X线片影像示骨质增生明显，髌骨关节面破坏影和囊性变，关节间隙变窄且不对称，时有游离体。I~III期患者劳累后不适症状加重，休息后可减轻。 X线检查在KOA诊断和评估病情中有重要作用，但以X线分级标准的分期方法存在着诸多不足。究其原因，一方面是X线片显示针对于骨骼的改变，对滑膜、软骨等软组织及关节周围组织无法显示。另一方面，X线影像学严重程度与患者临床症状轻重之间本身就存在着不一致性川。 合线和MRI检查 MRI检查在软骨病变出现形态学改变前便可作出早期诊断。Recht标准是国际公认的软骨病变MRI分级标准，其主要依据软骨表面形态、软骨缺损深度分为5级。 结合患者临床表现、X线及MRI检查划分为早、中、后三期:早期关节隐痛或活动后疼痛，无压痛，或重压痛，轻度肿胀，上下台阶疼痛或自觉关节失稳，关节活动正常;MRI示髌骨关节面囊性缺损散在，半月板轻度变形，少量关节液;X线片示髌骨增生骨赘，关节间隙正常。 中期疼痛明显，下蹲或上下台阶梯加重，天气变化及受寒加剧，晨起疼痛可随活动减轻，主动屈伸范围为110~135°;MRI示髌骨关节面和胫骨负重面散在囊状缺损，半月板变性明显，关节液增多;X线片示髌周增生明显，关节间隙不对称。 后期持续性刺痛、固定痛，活动后痛不减，明显肿胀，关节畸形，功能活动障碍，主动屈伸范围小于90°;MRI示明显的囊状缺损区，半月板磨损或破裂，关节液增多;X线片示关节骨质增生明显，关节间隙不对称且变窄。从临床表现、X线、MRI检查及病理改变四个方面划分，将KOA分为早、中、晚3期。 其对主要病理改变的总结为早期急、慢性滑膜炎，关节形态和结构尚正常;中期关节软骨变性，半月板退变，关节形态和结构轻度改变，合并滑膜充血、增厚、关节腔积液等滑膜炎症表现;晚期关节软骨缺失，软骨下骨硬化，半月板残缺不全，滑膜肥厚黏连，骨关节形态与结构重度改变。 《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》亦采用临床表现结合X线和MRI检查的方式定义分期标准，其中临床表现包括疼痛、活动、肿胀和畸形四个方面。 初期关节偶发疼痛，日常活动不受影响，无关节肿胀和明显畸形(或其人原有畸形);影像学K-L分级I级表现。早期关节常疼痛，基本不碍日常活动或偶影响行走，下蹲、起立或上下台阶时疼痛，轻微活动受限，偶肿，无明显畸形(或其人原有畸形);影像学K-L分级II级表现。 中期关节常严重疼痛，复发性肿胀，有碍日常活动，关节轻度内翻或外翻畸形;影像学K-L分级III级表现。 晚期膝关节疼痛非常严重，日常活动受限严重，关节肿胀可经常出现，可能见严重的屈曲挛缩畸形或内翻、外翻畸形;影像学K-L分级IV级表现。考虑到临床上不少患者主观疼痛程度与X线片分级严重度不符合，该分期以MRI检查作为补充标准，即当患者表现为中重度疼痛。 MRI对软组织显示较好，可清晰显示软骨改变、滑膜增厚、半月板损伤、软骨下骨质变化、韧带退变、关节积液分布等。结合MRI的分期方法有助于实现早期诊断并全面评估病情。对组织钙化而言，MRI不敏感，需借助X线及CT。 中医辨证论治的KOA分型标准中医经典及历代医著中对KOA亦多有论述，根据病因病机及临床表现的记载所示，KOA当属于中医“痹症”、“痿证”、“历节”或“鹤膝风”等范畴，国家中医药管理局于1997年颁布的《中医临床诊疗术语》将其统称为“膝痹”。 辨证论治是中医的核心与精髓，但由于各医家对KOA病因病机的认识不同，目前缺乏统一的中医证型标准。 《实用中医风湿病学》以瘀血阻痹症、风寒湿痹症、肾虚骨痹证、阴虚内热证辨治KOA。在《实用中西医结合骨伤科学》将KOA归因于辛苦失度、气血虚怯、肾阳不足，故以劳损感邪型、血虚风入型、和阳虚寒凝3型辨证。 《骨病中西医结合诊疗学》主张分期辨证，认为初期证多瘀血阻络，中期肝肾亏虚，后期多气阴两虚。在《中西医结合骨伤科学》《骨伤科专病中医临床诊治》从“本痿标痹”的病机立论，以风寒湿痹证、湿热下注证、肝肾不足(或兼有瘀阻脉络)证、气血虚寒证四型论治，并认为缓解期多见肝肾不足证;急性期，多见风寒湿或痹湿热下注。 在这《中医骨病学》将本病以邪实证、正虚证、瘀血(痰浊)证三类为纲。认为KOA虚证多肝、脾、肾三脏虚损，实证以寒湿、痰浊、瘀血为主。认为KOA属于“本虚标实”、“本痿标痹”之证，将其分为肝肾亏虚型、风寒湿痹型、痰瘀化热型三型。认为本病分脾虚湿泛、脾肾阳虚、气滞血瘀三型。 为本病基本病机是肾虚血瘀，虚症为肾阳虚、肝肾阴虚症，实证寒湿阻络症、瘀阻脉络症。 以脾肾两虚、湿注关节症，肝肾亏虚、痰瘀交阻症，肝肾不足、筋脉阻滞症3型辨证。将KOA辨证为寒湿阻滞型、湿热蕴结型、热毒内攻型、瘀血蓄积型、气虚血衰型、肝肾亏虚型为6型。将K0A分为着痹、痛痹、行痹、瘀痹、热痹、郁痹、虚痹7种痹症。认为本病常见肾阳虚证和瘀阻脉络证，多见寒湿阻络证、肝肾阴虚证和脾气亏虚证，少见痰湿阻络证和湿热阻痹证而罕见风胜行痹证。 经研究认为KOA常见肝肾亏虚症、瘀血阻滞症、肝肾不足和筋脉瘀滞症四个证型，且未因年代明显变更。规范化方案、标准、指南、共识等用于指导临床实践的文件对KOA的辨证分型标准亦不尽相同。 《中药新药临床研究指导原则》将KOA分为肝肾不足、筋脉阻滞型，肝肾亏虚、痰瘀交阻型，脾肾两虚、湿注骨节型三种虚实夹杂的证型;《中医病症诊断疗效标准》将KOA分为瘀血阻滞症、阳虚寒凝症、肾虚髓亏症三种证型。 《膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案》及《22个专业95个病种中医诊疗方案》中分为风寒湿痹症、风湿热痹症、瘀血闭阻症、肝肾亏虚证四个证型;关于《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》中分为气滞血瘀症、寒湿痹阻症、肝肾亏虚症、气血虚弱症四种症型。 《中医内科学》中分为风寒湿痹症、风湿热痹症、痰瘀痹阻症、肝肾两虚症四种证型;《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病及《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》中分为气滞血瘀症、寒湿痹阻症、湿热痹阻症、气血虚弱症、肝肾亏虚症五种证型。 KOA临床分期方案，主要采用了基于临床表现制定、基于临床表现结合影像学检查制定两种方式。之所以没有单独的以影像学表现为参考来支持临床治疗的方案。 一方面是因为辅助检查(X线、CT、MRI等)的内容的片面性和解读的主观性，更重要的是患者临床表现的严重程度与影像学检查分期结果常常是不匹配的。 |
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