膝骨关节炎，严重可能会导致残疾，看看中医如何治疗？

膝骨关节炎，简称KOA，是一种以膝关节软骨退化、软骨下骨反应性硬化、增生为主的关节退行性疾病，好发于中老年人，主要表现为关节疼痛和活动受限，最终可致关节功能障碍甚至残疾，引发社交恐惧、焦虑抑郁等心理障碍，严重影响患者的生活质量和社会功能。

我国KOA患病率约为18%，随着人口老龄化进展，KOA发病率呈逐年上升趋势，且有研究显示该病在年轻人中的发病率也在上升，造成了愈发沉重的经济、社会负担。

KOA早期病理变化主要为关节软骨损伤，在早期关节软骨仍有再生能力的情况下提早诊断并干预，可最大程度延缓进展、预防不可逆病变的发生，改善患者预后。

KOA的预防和病情早期控制已成为当前研究的热点，作为中医优势病种之一，中医药在KOA的临床治疗中发挥了重要作用，对于缓解患者关节疼痛、改善关节功能有着明确疗效。

辨证论治是中医学的灵魂和核心，是中医认识和治疗疾病的基本原则，辨证准确性对中医诊疗有着关键性作用。然而，目前KOA的中医辨证分型主要依靠临床症状体征，客观化指标相对较少。

基于此现状，本研究通过观察总结早期KOA不同中医证型高频超声下改变特点，分析不同中医证型与高频超声表现的相关性规律，为早期KOA中医学辨证提供客观化影像学依据，提高临床辨证精准度。

相较于X线和MRI，高频超声在诊断、评估早期KOA上具有高灵敏度、准确性及可实施性，超声能够动态观察KOA软骨改变、滑膜增生、滑膜血流信号、关节积液、骨侵蚀程度及是否存在腘窝囊肿、半月板退行性变等，可进行半定量评估。

作为中医望诊的延伸，为早期KOA辨证分型提供客观化依据。已有学者研究发现超声下改变与KOA中医证型具有一定相关性，但对尚处早期阶段KOA患者的相关研究尚处空白。

基于以上现状，本研究参考目前最近的2018年日本东京举行的第1次国际早期KOA研讨会上提出的划分早期KOA建议草案，开展早期KOA的中医证候学研究，采用高频超声技术。

依据2021年中华中医药学会风湿病分会最新《骨关节炎病证结合诊疗指南》将符合纳入条件的早期KOA患者辨证分为肝肾亏虚、寒湿痹阻、湿热痹阻、痰瘀痹阻共4个证型组。

1、早期膝骨关节炎一般情况分析

膝骨关节炎是最为常见的一种骨关节炎，发病率位居骨关节炎发病率之首。

我国KOA患病率约为18%，且发病率随人口老龄化呈逐年上升趋势，是引起老年人下肢疼痛及活动障碍的主要原因，由于患病率高，其所致关节疼痛及活动障碍对患者生活质量和社会公共卫生事业的影响不容忽视。

目前我国KOA的管理模式仍处于较为局限的“反应性”模式，相关慢病管理法规较少，不利于KOA的早期预防与诊治，笔者认为，早发现、早诊断是建立KOA“前瞻性”管理模式的关键。

KOA早期诊断的延迟是疗效不佳的重要原因，若在关节软骨仍有再生能力的情况下提早干预，可最大程度延缓进展、预防不可逆病变的发生，早期KOA已成为国内外研究热点。

目前已有同类研究表明性别、年龄、体重是KOA明确的危险因素，此外，还与激素水平、机械应力、遗传、创伤等因素相关，KOA的发生并非某个单一因素决定，而是由机械性与生物性因素共同作用的结果。

然而早期KOA在此方面研究尚少，81例早期KOA患者在性别、年龄、BMI及是否膝关节负重工作等方面进行分析，了解其流行病学特征、发病特点，结果显示：

①本研究早期KOA资料组女性患者多于男性患者,男女比为1:3.5，与现有国内外研究显示的结论基本一致,此前有研究显示KOA发病率的男女比例为1:3.63。

绝经女性较未绝经女性发病概率大，本研究也发现75%的女性患者处于已绝经状态，已绝经女性患者的平均发病年龄为56.8岁，此类人群发病年龄具体情况也提示50岁以上的已绝经女性更应警惕KOA的发生。

流行病学调查显示，雌激素减退有增加OA患病的可能，有研究显示50岁以前女性OA发病率低于男性，50岁以后则明显高于男性。雌激素对于破骨细胞有抑制作用，从而抑制软骨下骨的改建，抑制骨赘的形成、延缓OA发生。

现代研究证实，与OA发病密切相关的关节软骨、软骨下骨和滑膜的病理改变都与雌激素水平的下降有关，女性绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平随之大幅下降而处于明显缺乏的状态，从而增加了KOA危险性。

另一方面，雌激素替代疗法在预防及治疗OA中的作用也反映了雌激素与OA的密切关系。总的来说，雌激素与OA关系密切，但其影响机制极其复杂，目前仍不十分明确，尚需进一步深入研究。

②年龄是目前公认的KOA发病的众多危险因素中相关性最高的因素之一，资料组显示的早期KOA人群构成以45-59岁的中年人为主，60-74岁的年轻老年人次之，而≤44岁的青年人占比少81例早期KOA患者中年龄最小的26岁，最高龄者为70岁。

进一步对本资料组患者年龄具体情况进行分析，发现26-65岁年龄段间早期KOA患者数量随着年龄增长而增多，56-65岁为患者数量最多的年龄段。

研究发现，KOA发病率随着年龄的增加而升高，增龄是KOA发展的主要因素，有研究显示线粒体DNA在人体衰老过程中发生的突变可造成细胞氧化磷酸化过程缺陷，从而直接影响细胞的呼吸以及能量获取，此机制可能与老年人的退行性疾病相关。

研究发现，一定年龄后KOA的发病率不再上升，而在56-60岁及66-70岁年龄段出现阶段性回落现象，本资料组早期KOA患者也在66-74岁年龄段出现患者数降低的现象。

分析其原因，可能与早期KOA纳入标准相关，许多高龄KOA患者往往病情较重，X线KL分级大于I级或KOOS评分不符合纳入标准，不属于早期KOA。

③资料组纳入的81例早期KOA患者中，52%处于超重及肥胖状态，44%属于中心型肥胖。

有研究显示，每超重1磅，膝关节表面软骨负荷将增加3-6倍，体重每增加4.5kg，KOA的发生率可上升40%，减重可使发病率相应下降。超重首先增加承重关节的负荷而促进软骨破坏，其次可能通过代谢过程的中间产物诱发KOA的发生。

总的来说，肥胖可通过机械力、生物代谢综合影响关节软骨的退化变性。提示我们适当减重对于超重或肥胖的KOA患病危险人群或早期KOA患者有着重大意义。

④资料显示，有52%的早期KOA患者存在工作时膝关节长期负重的情况，此前也有研究指出，与创伤性关节炎不同，导致KOA的创伤大多是积累性劳损，长时间的膝关节负重可能会诱导KOA的发生。

2、早期膝骨关节炎中医证型分布情况分析

膝骨关节炎在传统中医文献中并无具体病名，一般归属于“痹症”、“骨痹”范畴。

至1997年国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》中规定“因劳损或年髙，膝失精血充养，经气不利所致，膝部长期固定疼痛、活动时关节内有声响等为主要表现的肢体痹病类疾病”为“膝痹”，统一了KOA的中医病名。

中医学认为膝痹为本虚标实之症，肝肾亏虚、气血不充为本，风、寒、湿、血瘀、痰浊等致病因素为标，多由人体禀赋不足或年老体虚，肝肾不足，正气亏虚，卫外不固，风寒湿热邪气侵袭人体，流注筋骨关节，痹阻经络而发。

中医证候是对疾病发生过程中某一阶段或某一病理状态的高度概括，参照2021中华中医药学会风湿病分会最新《骨关节炎病证结合诊疗指南》对早期KOA进行中医辨证分型并分析中医证型分布情况，结果显示纳入的81例早期KOA患者中以寒湿痹阻型最为多见。

其次为肝肾亏虚型，湿热痹阻型较少，而痰瘀痹阻型最为少见，说明寒湿外邪侵袭和肝肾亏虚对于早期KOA有着重要的影响。

研究分析2027篇文献发现KOA常见证型为肝肾亏虚，对491篇中药治疗KOA文献进行统计分析，发现肝肾亏虚型和寒湿痹阻型的出现频次居于前两位。与以上非分期KOA研究显示肝肾亏虚型最多的情况有所不同，本早期KOA资料组的寒湿痹阻型占比最多而非肝肾亏虚，分析其原因，可能与疾病初期外邪侵袭是主要矛盾相关。

3、早期膝骨关节炎高频超声下表现及中医证型相关性分析

统计学分析发现，湿热痹阻型较肝肾亏虚型的滑膜增生阳性率更高，且在滑膜增生超声评分方面较其余三组高，差异存在统计学意义，说明相较于肝肾亏虚型，湿热痹阻型患者更易出现滑膜增生，相较于其他证型，湿热痹阻型患者的滑膜增生超声评分更高，滑膜增生情况更重。滑膜增生以炎症渗出和细胞浸润为主，湿热痹阻型患者体内湿热蕴蒸，热势缠绵，久则郁而化火，火热为阳邪，同正气相搏，致阳气郁结而助热化毒、壅滞气血，从而出现炎症渗出和局部肿胀。

各中医证型组虽在关节积液阳性率方面无显著差异，但其在关节积液超声评分方面的差异存在统计学意义，寒湿痹阻型较肝肾亏虚型、痰瘀痹阻型的关节积液超声评分更高，说明相较于肝肾亏虚、痰瘀痹阻型，寒湿痹阻型患者的关节积液超声评分更高，关节积液情况更重。

寒性凝滞，湿性重浊，寒湿侵袭致人体气血运行不畅，经脉淤阻，湿浊内聚、痰饮内生，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮”，水饮流注于膝关节，则生积液。