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清代名医王清任调气活血思想解读 王清任，字勋臣，河北玉田人，是清代著名医家，著有《医林改错》。他躬身实践，师古而不泥古，非常重视人体解剖，提出“业医诊病，当先明脏腑”和“治病之要诀，在明白气血”。他对临床的贡献，莫过于调气活血的组方思想和所创诸逐瘀汤。其论“有裨于前人之未备”，能“嘉惠后学，翼羽医教”。 《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”气属阳，血属阴，载气者血也，运血者气也，气旺则血充，血盛则气足，气血调和则阴平阳秘，百病不生，若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。王清任继承并发展了这一理论，在长期的医疗实践中，认识到气血理论的重要性，提出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。” 受《内经》“阳主阴从”理论的影响，在气血之中，王清任更重阳气，他认为：“人以阳气为本……病以气虚为本。”“人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气虚则无力，元气绝则死。”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂。”从而创立了气虚血瘀学说，立益气升阳、活血通络之法，制补阳还五汤，开创气虚血瘀证治的先河。此方虽然为治疗半身不遂而设，但是，凡因气虚血瘀所致的病症，用之皆效。究其组方，颇具新意，值得深研。方中以四两黄芪生用为君，意在峻补元气升阳通阳，使气旺血行，周身血脉贯通，则瘀祛正复。当归活血，《日华子本草》曰：“破恶血，养新血”，有祛瘀血而不伤好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之气药，可“上行头目，下行血海”，善于走散，既可助黄芪行气，又可行血散瘀。地龙性寒通经活络，与黄芪相配寒温并用，有升有降。从原方计量（按公制折算）看：黄芪120克、当归6克、赤芍4.5克、地龙3克、川芎3克、桃仁3克，红花3克。不难看出，方中黄芪用量独重，凸显补气升阳之意；而活血化瘀药用量极轻，比例约为5:1。由此可见，王清任治疗气虚血瘀，重在治气，重用黄芪峻补元气，升阳通阳，而少佐活血祛瘀之品，意在防止气血滞涩，正如其所言：“若专用补气药，气愈补而血愈瘀。”临床上，凡是气虚血瘀之证，笔者均用补阳还五汤加减治疗，疗效满意。方中黄芪用至120克时疗效最佳。典型医案如下。 杨某，男，78岁，2007年3月7日初诊。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院，经保守治疗半月无效。医生虑其年事已高，且有高血压、冠心病病史，不宜行前列腺环切术，建议行膀胱造瘘术。因患者及家属不同意而转请中医治疗。首诊虑其年事已高，肾气当亏，肾不化气，开阖失调，而行温阳化气利水之法治之，药后小便虽通，但仍通而不畅，点滴而出，余沥不尽。二诊知是前诊辨证欠准，仔细察之，见其双手皮肤紫黯，毛细血管充盈，舌下脉络怒张，于是恍然大悟，此乃络瘀也。予以补阳还五汤加温肾化气之品，3剂而小便畅通无阻也。气滞血瘀重治血，活血化瘀重桃红  《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” 《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”张仲景首创“瘀血”病名，并在《伤寒论》和《金匮要略》中描述了瘀血的主要症状、脉象和治疗原则，创立了桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄蟅虫丸等著名方剂，初步形成了血瘀证的治疗框架。王清任对此大加发挥。他从尸体上看到了血液的瘀积，故力倡活血化瘀，用“血化下行”治疗痨病。唐容川指出：“凡痨所由成，多是瘀血为害。”并盛赞王清任之说“颇有见识”，符合医理。人身之气血贵在流通，气行则血行，气滞则血停而为瘀，而瘀血的形成，又会导致机体阴阳气血失衡，进而萌生百病。可见瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，且贯穿于疾病发生发展的始终。 “血实宜决之”，王清任对气滞血瘀证的治疗，重在治血，祛除实邪，以活血化瘀为主，佐以理气行气之品，使瘀去气行而血畅，血府逐瘀汤正符合此意。此方由桃红四物汤以生地易熟地，赤芍易白芍加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草而成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。生地滋阴通血痹，祛瘀而不伤正，牛膝通血脉而引瘀下行，为方中主药。少佐柴胡疏肝达郁而理肝气，桔梗合枳壳开胸理气而升降气机。该方妙在弃熟地之呆滞而取生地之补中有通，弃白芍酸收之静而取赤芍行散之动。气血贵在流通，乃顺其所喜也。《医林改错》载方33首，其中，活血化瘀方就有22首，共用活血化瘀药15种，使用频率高者为桃仁（14次）、红花（13次），且两药配对应用达12次。可见，王清任活血化瘀善用桃红。《施今墨对药》言：“桃仁破瘀力强，红花行血力胜。二药伍用，相互促进，活血通经，祛瘀生新、消肿止痛的力量增强。”吾师国医大师晁恩祥亦喜用桃仁、红花，他认为：“桃仁祛瘀于有形，红花祛瘀于无形，二者合用，通治体内一切瘀血。”前人有“诸花皆升，诸子皆降”之说。桃仁善治在下之瘀血，红花善治在上之瘀血，桃仁味苦入心，红花味辛入肺，心主血脉，肺主气而朝百脉。从现代解剖学上讲，人体内两大循环系统——体循环和肺循环，正由心肺所主宰，而人体的气血代谢正是在这两大循环中完成。可见桃仁红花相伍为用，活血化瘀最捷。 杨某，男，46岁。夜晚发热半月。该患于半月前无明显诱因而出现夜晚发热，经西医全面检查未见异常，予对症治疗不见缓解，而求治于中医。刻诊：夜晚发热，尤以晚9～11时为甚，体温最高达39.5～40℃，并伴烦躁不安，午夜过后体温渐退至正常。白天无发热，饮食、二便均正常，精神尚可。观其面色晦暗，舌质暗紫，苔白，脉细涩。追问病史，其两月前有头部外伤史。辨属瘀血发热，予血府逐瘀汤原方，3剂而愈。 瘀血内停有寒热，活血化瘀有温清 王清任言：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”然血结者，并非皆因于气，亦有因寒因热之不同。他认为：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”从而启发后学导致血瘀的原因有多种，宜审因论治。 血贵流通，得温则行，遇寒则凝。《素问·调经纶》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。血为寒凝，治宜辛散温通，温阳而化瘀，即“寒者热之”“治寒以热”。王清任的少腹逐瘀汤、急救回阳汤等皆选用温通气血之品，如少腹逐瘀汤中的炮姜，取干姜辛散温通之性，炒令黑入血分通瘀滞；小茴香乃“温中快气之药”，温经散寒止痛；官桂乃“味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳……使阳长而阴自消”。此外，在王清任所用的活血化瘀药中，除地龙、赤芍性寒外，其余皆为辛温、苦温或辛平、苦平之品，其治瘀偏重温散的组方思想深得《内经》之旨。“热者寒之”，因热而瘀，瘀热互结则治热以寒，当以清热泻火解毒为主，辅以活血化瘀。然而，王清任认为“阴血同源”，阴伤则血枯而不能流，凝结而为瘀。以通经逐瘀汤为例，方中穿山甲、地龙、赤芍相配咸寒滋阴，软坚散结，化瘀通经；又以大剂桃仁倍红花，润中有通而不伤阴血，有叶天士“先安未受邪之地”之意；配连翘清热泻火解毒；少佐柴胡，取其凉散之性以达“火郁发之”之效，可谓画龙点睛。在其解毒活血汤中以大剂桃仁配生地，滋阴凉血，活血祛瘀，其法与叶天士“凉血散血”之理同。 此外，血虚者亦可因虚而致瘀。瘀血日久未有不虚者，治疗此证，张仲景用大黄䗪虫丸以缓中补虚，而王清任则在养血的基础上活血。他说：“因虚弱而致病，自当补弱而病可痊愈。”纵观王清任活血诸方中，桃仁、红花、当归、赤芍、川芎的使用频率最高，立意由桃红四物汤加减化裁而来，在养血和营的基础上活血，寓消于补，使瘀祛而正不伤。如唐容川所言：“不补血而祛瘀，瘀血又安能尽去哉？补泻兼行，瘀既去而正不伤。” 值得一提的是少腹逐瘀汤，此方乃王清任为少腹寒凝血瘀而立，临床广泛应用于妇科经带胎产诸疾的治疗中。王清任称该方种子如神，必须男女岁数与月份合成阳数方生子。余曾用此方治疗7例因血虚寒凝胞宫而致的原发性不孕和流产后而致的继发性不孕，均成功怀孕（并未择月），其中产男婴6名，女婴1名。 韩某，女，25岁。初诊日期：2006年11月2日。该患者21岁结婚，婚后两个半月自然流产，之后一直未孕。刻诊：月经后期，痛经，色暗，有块，经期腰腹冷痛，平素怕冷，手足发凉。舌暗，苔白，脉沉细。辨证为血虚寒凝胞宫，治以温经散寒止痛，以少腹逐瘀汤合当归四逆汤加减。10剂后月经来潮，血色红，有少许血块，疼痛较前明显减轻，手足渐温。上方加减继服1个月，月经适时而至，诸症皆平，遂停药。2007年底，足月顺产一男婴。 活血重在调气机，气畅血和瘀自通 《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息则气立孤危。……升降出入，无器不有。”人与天地相参，与天地之气交相呼应。升降出入是人体气机的运动形式，气之开阖，必有其枢，脾升胃降为人体之上下之枢，肝左升肺右降为人体之左右之枢，升降出入有序则气血调和，百病不生；升降出入失调，则气血逆乱，变生诸病。王清任曰：“气有一息之不通，则血有一息之不行。”调畅气机是中医治病的重要方法，旨在顺应脏腑升降出入之性，从而使气血调和，阴平阳秘，恢复脏腑的生理功能。如《素问·至真要大论》曰：“疏气令调，则其道也。”朱丹溪有：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”清代黄元御《四圣心源》曰：“肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”现代著名中医学家董建华认为，在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气机怫郁，以肝气为首。肝为刚脏，体阴而用阳，以血为本，主藏血，司血液的贮藏与调节；肝主疏泄，以气为用，性喜条达，司人体气机转输畅达，若肝失疏泄，则气滞而血瘀。王清任活血治在调畅气机，主以调肝，辅以调肺，如血府逐瘀汤中，以芍药入肝滋肝阴使肝“体”得养；柴胡疏肝气使肝“用”正常；桔梗开肺气之滞以调上；枳壳行气快膈以畅中；牛膝入肝活血通经，性善下行以治下，以达“血化下行”之效。 王清任在活血时，还会根据瘀血的部位而配以不同的调气之品。瘀血在头面部则用麝香、酒、葱辛香行散，直达于上，如通窍活血汤；瘀血在胸胁，则以柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气，如血府逐瘀汤；瘀血在膈下则以乌药、香附、枳壳调理肝脾，疏肝理气，如膈下逐瘀汤；在少腹则以小茴香、官桂直达于下，温通阳气，如少腹逐瘀汤。在临床上，笔者承王清任之法，对于血瘀之证，注意调畅气机，多施以调肝降肺之法，从而达到气畅血活之目的。 孙某，女，60岁。2009年3月2日初诊。患糖尿病病史3年。一直口服降糖药物维持血糖稳定。两个月前因受情志刺激后渐出现咳嗽，以干咳为主，咳少许白痰，昼轻夜甚，难以入眠。经肺CT提示：右上肺有一片状高密度影，建议其抗炎后复查。经抗生素治疗半月未见明显好转，而转请中医治疗。刻诊：干咳少痰，昼轻夜甚，夜寐不安，烦躁易怒，口干但欲漱口不欲咽，胸胁部闷胀不舒，大便干结欠畅，舌干红少苔，脉弦细。辨证为气滞血瘀，阴伤肺燥。治以活血化瘀，滋阴润肺，处以血府逐瘀汤合百合固金汤加减。5剂后咳嗽减轻，夜能安睡。又以上方加减调治半月，诸症皆平。复查肺CT示：右上肺高密度影消失，一切正常。中风、面瘫、口眼歪斜，清代名医王清任，一个方子有奇效 清代医林有两个奇人，一个是高斗魁，另一个就是王清任。 中风，王清任认为呢是元气亏虚。 打个比方，就好比半边轮胎没气了，车子就歪下去，气一足，立马直起来，就像人口眼歪斜一样，气不足，嘴巴讲话就漏风，气一足，就正回来了。嘴角流口水也是气虚不能固摄津液，你看什么样的人容易流口水？ 第一，小孩子，十个有九个会流口水。中医讲，小儿脾常不足，不足就意味着虚弱，也就是说小孩子还没发育完全，元气还没充满。 第二，老年人，《黄帝内经》里说，人过四十而阴气自半。人体的元气随着年龄的增长而逐渐减少，身体开始走下坡路，步入老年以后，元气不够用了，不能有效的固摄住津液，还没讲几句话呢口水先掉下来了，就像树老了叶子会掉落一样。 中风，自古以来，多从风火痰湿论治，而王清任独辟蹊径，这位清代医林怪杰用毕生经验总结出四个字：补阳还五。 王清任就说了，中风，是元气不足，就像一个人，渴的饿的已经到了无法忍受的地步，你用树叶沾一点水给他喝，用筷子挑一粒米给他吃，饱的了吗？饱不了。所以必须要靠大剂量的黄芪才能把元气补回来，这就是欲起千金之石，必用千金之力。 结果呢，这大臣吃了王清任开的方子，一剂下去，手有知觉了，吃到第三剂的时候，能下床走动了，再吃十剂，没事了。补阳还五汤：黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。 中医上有一句话叫气虚莫少，就是说治疗气虚，黄芪是必不可少的。黄芪补气，通过益气来通络，来活血。 桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀，瘀血堵在血脉管道里头，就像你家里有一团垃圾，扫帚一扫开就没了，五味药一活血，它就消了。 又加了地龙，借地龙的通行之力来疏通经络。 地龙就是蚯蚓，蚯蚓它是软体动物，没有爪牙之力，也没有强大的筋骨，但它却能上食埃土，下饮黄泉。它可以在土壤中钻来钻来，来去自如，为植物疏松土壤。所以地龙能疏通经络，松土耕地一样把气血运行的道路打通，将黄芪之气周行全身，将赤芍川芎等活血祛淤的功效带到身体需要的地方。 那么，为什么要活血化瘀呢？ 所谓瘀血只是标，元气亏虚才是本，也就是王清任所说的“因虚致瘀”。气是推动血液运行的动力，就好像风吹帆动船远航一样，如果气足的话，它就走的正常，如果气虚，它就堵在那里，停滞不前，最后凝结成瘀血。所以把气补足了以后，还要再用点活血化瘀的药，让气血保持快速周流的状态，中风的症状就会慢慢好转。 补阳还五汤是王清任的传世名方，也是中药队伍中赫赫有名的战将，领军者为黄芪，是恢复元气的动力，其他破血逐瘀药在黄芪的率领下组成了一支目标一致的攻坚队伍，主攻方向补气、活血、通络，对气虚血瘀导致的中风及中风后遗症最为适宜有效。 这个方子呢，用的时候可以先从30克黄芪开始，如果效果不明显，再逐渐增加药量。 民国神医张锡纯在评价这方子的时候，说这方子是不错的方子，医家用的效果都不错。但大家一定要记住，要气虚才可以用，如果你的舌头颜色是红的，舌苔又黄腻，一派上火的症状，就不要用了，容易用错，这个时候，就要考虑用清火、化痰的思路了。王清任论气虚血瘀方活用举隅 陈扬为 福建省福鼎市中医院 王清任，又名全任，字勋臣，河北省玉田县鸦鸿桥河东村人。是清代著名医家，著《医林改错》一书，继《内经》、《伤寒杂病论》等诸家瘀血学说基础上，对活血化瘀理论作了新的见解。全书选用方剂33首，其中25方应用活血祛瘀，补气化瘀类占有7首。论活血化瘀有其独到之处，尤其“补气化瘀”法更是全书之精华。王氏曰：“将平素所治气虚血瘀之症，记数条示人以规距”。在活血化瘀领域中开拓了新道路，多少年来一直指导着临床实践，为后世医家所推崇。下面谈谈王氏“气虚血瘀”辩治及其方剂的临床应用。气虚血瘀的病理机制 一、气虚瘀内停 《医林改错·气血合脉说》曰：“气管行气，气行则动，血管盛血，静而不动。”王氏又曰：“人气管周身贯通，血管周身亦贯通。”所谓气为血帅，血为气母，气行血则行，气滞血则瘀。由于久病失养，老年体衰，或先天不足，营养不良，或劳倦过度，或各种疾病引起脏腑机能衰退而抗病能力低下，均可导致气虚血瘀。究其机理，常由气虚无力推动血运，致使血行迟缓，血流欠通，郁滞成瘀。“瘀血”便成为气虚后的病理产物，而成气虚血瘀症。 二、血瘀气亦亏 气虚血瘀症还存在因血瘀而致成气虚的另一方面，如王氏曰：“孕妇体壮气足，饮食不减，并无损伤,三个月后，无故小产……先有瘀血占其地……故小产。”由瘀血致小产大出血，以至气失依附随之亏虚。如《医学入门》提出：“人知百病生于气而不知血为百病之始也。”久病气虚壅滞，使血对气之运载与调节发生障碍，致血瘀内停，新血不生，血不生阴不足以配阳，势必五脏齐损至血少而气虚。喻昌《医门法律·虚劳门》曰：“更有劳之之极，而血痹不行者，血不脱于外，而但畜于内，畜之日久，周身血走之隧道患痹不流，唯就干涸，皮鲜滋润，面无荣泽”。乃血瘀至气虚之劳证。又如跌打损伤，体内络脉出血，或各种疾病因瘀出血，其结果皆致瘀成气亏，或气随血脱。 ;所以说，气虚可导致血瘀，血瘀可导致气虚。气愈瘀，血愈瘀，血愈瘀，气愈亏，二者互为因果，形成复杂的病理机制。临床上以气虚在先而血瘀者为多，血瘀而致气虚者较少，但不必拘泥发病之久暂。 气虚血瘀的临床表现 “气虚血瘀”，顾名思义，在人体必定同时存在“气虚”与“血瘀”两个方面，它常表现在久病，也可表现在暴病新疾。一般发生在病程较长，病情缠绵而反复不愈，全身情况较差，发病年龄偏高，或大出血，或暴病之后等。王氏在血瘀症候辨治曰：“若有血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考。” 记载如：“头发脱落”“糟鼻子”“耳聋老人”“紫殿风”“紫印脸”“青记脸如墨”“出臭气”“妇女干劳”“男子劳病”“小儿疳症”“午后潮热至晚尤甚”等。对气虚证又曰：“有平素聪明忽然无记性，有忽然说话少头无尾语无论次者……有胳膊无故发麻，有肌肉无故跳动者……有腿无故抽筋者，有心口一阵气堵者，有心口一阵发空气不接者，有心口一阵发慌者……皆是元气渐亏之症。又曰：“病半身不遂……元气亏五成”等等。 归纳临床上各阶段不同情况，气虚血瘀存在有如下两方面症候。 一、气虚症候：面色苍白、气短息弱、语声低微、肢倦麻痹、头晕腰酸、偏瘫不遂、多汗盗汗、饮食减少、精神痿糜、心悸怔忡、肌肤甲错、毛发脱落、皮肤萎黄枯燥、舌淡脉细无力或弱或结代。 二、血瘀症候：疼痛、痛有定处，或痛如针凿。长期咳喘，顽固性水肿，胸闷心痛，心悸怔忡，口渴漱水不欲咽，午后潮热，肿胀痞块，面色晦滞，目眶黎黑，唇甲紫绀，皮下瘀点紫斑，或皮下丝缕斑痕，口唇或四肢麻痹，脱发，妇女月经过少，紫黑成块或淋漓不断，或闭经。舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络紫胀曲张，脉细涩弦等。 补气化瘀方药与配伍 一、论治病，首重气血，补气化瘀 王氏对气血甚为重视，他指出：“治病之要诀在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”。又曰：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”所以他创方遣药在运用补气活血方面有其独到之处，《医林改错》全书补气化瘀方7首；如补阳还五汤治半身不遂，口眼歪邪。急救回阳汤治吐泻、身凉、汗多。止泻调中汤治痘后泄泻不止。助阳止痒汤治痘后作痒不止。足卫和营汤治痘后抽风，两眼天吊。黄芪桃红汤治产后抽风，黄芪赤风汤治瘫腿等，以及开骨散加黄芪，身痛逐瘀汤加黄芪。均为补气化瘀而设，治法有别前贤。王氏补气药主要有黄芪、人参。活血药物主要用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等。其“补气化瘀”法的药物配伍，主要包括益气与活血化瘀药两部分，根据“正”“邪”胜衰，用药常有侧重。故王氏提出：“有专用补气者，气愈补而血愈瘀，血瘀气更不能达于皮肤，此时用补气破血之剂，通开血道，气直达于皮肤”。这样方不致伐其生生之气。亦不致过补滞邪之弊。 二、偏气虚，重用补气，扶正祛邪 益气为主，佐以化瘀，适用于临床表现以气虚为主而兼有血瘀症的患者，目的使人体气血充足，血流旺盛，冲击陈莝而达到正复瘀祛的治疗效果。王氏益气善用黄芪，其代表方剂如补阳还五汤，方中重用黄芪量达120g，而且一日用至240g，而桃仁、红花、赤芍、川芎仅用3g，归尾用6g，活血化瘀药物用量之轻，其用意正是益气为主，以大剂量黄芪鼓舞气血，少佐化瘀药荡涤陈莝。又如黄芪桃红汤治产后气血空虚，瘀血内阻的抽风重证，黄芪用量达250g，桃仁、红花用量仅在10g以下。王氏运用开骨散在原方基础上加黄芪125g，使产妇气足血活，推死胎以下，补古方之不足，使本方更臻完善，提高疗效，可谓握气虚血瘀病机之真谛。 三、偏血瘀，破血为主，邪祛正安 重用化瘀，佐以益气，适用于临床表现以血瘀为主，兼有气虚的患者，重点是化其瘀血，疏通经络，兼用补益正气，以攻为补，攻不伤正，达到邪祛正安。如王氏用通窍活血汤治男子劳病者曰：“吃三付后，如果气弱，每日煎黄芪八钱，徐徐服之，一日服完，此攻补兼施之法，若气不甚弱黄芪不必用，以待病去，元气自复”。在补气活血类方中如止泻调中汤，方中黄芪用量是黄芪桃红汤黄芪用量的八分之一，而红花用量却是其1.5倍。足卫和营汤中黄芪用量是补阳还五汤黄芪用量的四分之一，而红花、桃仁药量却是其1.5倍，正如李时珍所说：“少用则活血，多用则破血”。孰轻孰重颇有分寸，足见王氏补气化瘀用药增损用心精细。 补气化瘀方临床活用举例 一、补阳还五汤：黄芪120g，赤芍4.5g，归尾6g，地龙3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g（药量属王氏原著拟量，以每钱兑3g推算，下均照此）。 《医林改错》曰：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。 临床活用举例：1、中风偏瘫：口眼歪斜，语言蹇涩等症（加全蝎、白附子）。2、面肌抽搐：面烦及眼睑抽掣跳动（加天麻、钩藤）。3、血痹症：肢体麻木（加白蒺藜、小胡麻）。4、风湿痹症、肢体麻痹、关节酸痛（加防风、牛膝）。5、痿证：四肢痿软无力（加党参、牛膝、木瓜）。 病案举例：张××，男，58岁，初诊日期：1981年3月12日。素有高血压病史，因工作，家务繁忙，操劳过度而突然昏厥不知人事，经××医院抢救后神识苏醒，诊断为脑血栓形成。证见右侧半身不遂，肢体瘫痪、眩晕、口眼歪斜、烦躁、舌淡红苔微黄、脉弦数或时有一止。证属气血亏虚，瘀阻经隧，风热内动。宜益气化瘀，清热熄风。拟补阳还五汤加味：生芪30g，当归10g，丹参30g，川芎6g，地龙12g，赤芍15g，桃仁12g，红花6g，全蝎6g，黄芩10g，连服10剂，口眼略有牵正，烦躁减，但偏瘫依然未见好转，继以原方加黄芪50g。服15剂后，头晕头痛明显减轻，口眼已近正常位置，舌质淡红，舌苔转白，边有齿印，血压稳定在160～172/94～98mmHg之间，右手能握轻便用具，手扶床沿能站立。续以上方去黄芩、全蝎、加天麻10g服20剂。偏瘫消失，生活自理以告痊愈。一年后曾一度血压增高，肢痿不能行走，再给补阳还五汤加天麻2剂，服药后，肢痿解除，追访两年无再复发。 二、急救回阳汤：党参24g，附子24g，干姜12g，白术12g，甘草9g，桃仁6g，红花6g。 《医林改错》曰：“若吐泻一见转筋，身凉，汗多，非此方不可”。 临床活用举例：1、泄泻：肤冷便溏，久泻反复，腹痛隐隐。（加玉果）2、咳嗽：长期咳嗽、痰如泡沫（加半夏、茯苓）3、浮肿：浮肿反复不退。（加桂枝、茯苓）4、月经衍期：面色苍白，肢冷形寒，经期推迟或经闭。（加当归、桂枝）5、心痛：肢冷青紫、心痛气促、脉细结代。（加当归、桂枝、丹参） 病案举例：李××，女，52岁，初诊日期1983年3月10日。患者两年来浮肿持续不退，经××医院诊断为慢性肾炎、尿毒症。晨起睑肿睁不能举，午后睑肿稍减，但下肢肿复甚，按之凹不能即复，头晕腰酸，纳呆神疲，肢冷形寒，面色苍白，尿短，便溏日3次，舌淡苔白，脉沉细。证属肾阳亏虚，脾失运化，水湿久蓄，瘀血内留，宜益气化瘀，温阳利水。拟急救回阳汤加味：西潞30g，生芪30g，附子10g，炮姜5g，桂枝6g，白术15g，茯苓15g，红花6g，桃仁12g，炙草5g，服8剂后浮肿有明显消退，精神转佳，纳食增进，继以原方去红花加益母草30g，连服30剂，浮肿基本消退，生活自理，可做轻微家务。 三、止泻调中汤：黄芪24g，党参10g，甘草6g，白术6g，当归6g，白芍6g，川芎3g，红花9g，附子3g，良姜1.5g，官桂1.5g。 《医林改错》曰：“治痘六七日后泄泻不止，或十余日后泄泻皆治之。” 临床活用举例：1、胃痛、胃痛绵绵，喜暖喜按，肢厥脘冷。（去红花加元胡、香附）2、浮肿日久反复不退。（去良姜加大腹皮、茯苓皮）。 病案举例：朱××，男，42岁，初诊日期1982年2月7日。患胃痛便泻5年余，多次胃肠造影诊为十二指肠溃疡，慢性结肠炎。三次住院未能治愈。就诊症状：面色萎黄，肢倦神疲，头晕腰酸，面部及下肢略有浮肿，胃痛绵绵，恶心欲呕，口泛冷水，日便3至4次，质溏薄量少，舌淡苔白边有齿印，脉弦细。证属脾肾阳虚，水泛为饮，上溢肌肤，下走肠间，水瘀互结。宜温肾益火、补脾制水，化瘀止痛。拟止泻调中汤加味，炙黄芪30g，党参30g，甘草3g，白术10g，当归8g，附子10g，良姜8g，肉桂5g，大腹皮12g，元胡10g，丹参30g，香附10g，姜5片，枣3枚，服3剂病情无明显变化，原方再服5剂，浮肿退，胃痛较疏，痛势亦减，便质较干但还不成形，原方减良姜，加黄芪30g，续服18剂，诸症平息，能上班工作，以香砂养胃丸善后，服一个月左右，复以洋参调补。追访一年未见复发。 四、助阳止痒汤：黄芪30g，桃仁6g，红花6g，皂角刺3g，赤芍3g，山甲3g。 《医林改错》曰：“治痘六七日后，作痒不止，抓破无血。兼治失音声哑”。 临床活用举例：1、皮肤瘙痒症：风湿热邪久客肌腠，气虚血滞。（加银花、白鲜皮）2、失音：瘀血壅阻会厌。（加桔梗、射干）3、风疹：气虚血滞，风疹频频发作。（加桂枝、当归） 病案举例：江××，女，21岁，初诊日期1977年3月4日。患者一年多来频发疹块，每遇感冒风寒，或淋雨涉水，甚至在体质较弱后反复发作。昨日因洗衣受凉老病复发。证见：四肢及躯干散发 瘰，疹块大小不均，色淡红，搔痒难忍，面色少华，肢冷不湿，舌淡红苔薄白，脉沉细。证属：营血亏虚，外束风邪，脉络瘀滞，宜益气和营，活血化瘀，驱风止痒。拟助阳止痒汤加味；黄芪30，桃仁8g，红花6g，皂角刺15g，山甲10g，赤芍12g，桂枝6g，僵蚕10g，荆芥10g，当归10g，服6剂，疹块由大变小，由多渐少，逐渐消失，搔痒亦除。继以上方减荆芥、僵蚕，连服20剂，停药，追访二年未见复发。 五、足卫和营汤：黄芪30g，甘草6g，白术6g，党参9g，白芍6g，当归3g，枣仁6g，桃仁4.5g，红花4.5g。 《医林改错》曰：“治痘后抽风，两眼天吊，项背反张，口禁不开，口流涎沫，昏沉不省人事，周身溃烂，脓水直流，皆治之”。 临床活用举例：1、心悸：心气亏虚，瘀血内阻，唇舌紫暗，面色滞晦。（加丹参、桂枝）2、胸痛：腋下及前胸隐痛，遇寒或劳后发作（加元胡）3、筋挛：营血亏虚，四肢挛急。（加萸肉、木瓜）。 病案举例：李××，女，30岁，初诊日期1979年12月17日。患者拇食二指挛急，合而不能开张，从腕关节至肘肌肉跳动、麻痹，下肢小腿转筋不能伸直，每用力之中或劳作之后发作，或夜间寐时发作。病情延续半年，曾多次求医效果不明显，发作渐频致使患者不敢出远门，做事不敢用力。观其面色 白少华，神疲肢倦，气短多汗，动则欲甚，舌淡红苔薄白，脉细不力。证属气虚血滞，筋失濡养，宜益气和营，活血化瘀，拟足卫和营汤加味：黄芪30g，甘草6g，党参15g，白芍12g，当归8g，枣仁12g，桃仁6g，红花3g，木瓜12g，钩藤15g，服5剂，筋挛明显减轻，不更方续服10剂，诸症痊愈。 六、黄芪桃红汤：黄芪240g，桃仁9g，红花6g。 《医林改错》曰：“治产后抽风，两目天吊，口角流涎，项背反张，昏沉不省人事”。 临床活用举例：1、产后大汗出。（加人参）2、血崩：瘀阻胞宫，小腹痛剧，血下如注。（加三七、人参）。 病案举例：刘××，女32岁，初诊日期，79年4月13日。患者结婚10年未曾怀孕，经闭2月，突然小腹暴痛，继见不规则出血。经××医院诊断为宫外孕，欲行手术治疗，患者家属担心术后影响生育，要求暂行保守疗法以观后效，住院3天，血崩趋势有所缓解，但阴道还有少量出血。面色苍白, 头晕气短，大汗出，肢冷不温，腹触及一小包块，舌淡红苔白薄，脉细涩。证属瘀阻胞宫。血不循经，气随血脱。宜大补气血，化瘀止痛。拟黄芪桃红汤加味：炙芪120g，当归10g，桃仁12g，红花10g，三七10g，红参10g，口服6剂，汗稍敛，小腹痛减，出血量亦减少。继以原方减去红花，加益母草30g，续服6剂，精神转佳，阴道不再出血，包块缩小，体质虚弱不宜竣攻，从缓图之。拟黄芪60g，桃仁10g，红花5g，莪术10g，当归6g，香附10g，连服38剂，包块消失，面转红润。体质恢复能参加劳动，追访年余，月经无异常。 七、黄芪赤风汤：黄芪60g，赤芍3g，防风3g。 《医林改错》曰：“治瘫腿，多用一分，服后以腿自动为准，不可再多。如治诸疮诸病，或因病虚弱，服之皆效。无病服之不生疾病。” 临床活用举例：1、痹症：关节酸痛，游走不定。（加当归、牛膝）；2、体虚感冒，形寒鼻塞多汗脉虚。（加白芷、豆豉） 病案举例：王××，女，40岁，初诊日期1983年12月1日，素患风湿性关节炎，一月来左手麻痹不仁以指尖为重，夜痛不能入寐，每逢洗衣之后加剧，舌淡红苔薄白，脉缓弱。证属气血亏虚，风湿入络，血滞痹阻。宜补气化瘀，驱风宣痹。拟黄芪赤风汤加味：黄芪60g，赤芍10g，防风12g，当归15g，川芎10g，桂枝6g，红花5g，服12剂，诸症平息，数月后相遇询其病情，曰：“停药后情况良好，虽经常洗衣未见复发”。 小结：王清任著《医林改错》一书，其治病首重气血，总治则是“活血化瘀”、“补气化瘀”是“活血化瘀”变法，也是该书之精华所在。本文就王氏气虚血瘀的理论，及补气化瘀疗法，通过临床实践进行探讨。认为“气虚”是产生“血瘀”重要基础条件，反之，“血瘀”亦是致成“气虚”重要因素。二者互为因果，其结果则同归气虚血瘀证。“补气化瘀”法，是在整体观念思想指导下辨证论治产物，临床广泛应用于异病同治。只要辨证正确，配伍适当，许多慢性病、疑难病，均可收到预期效果。 在实践中体会到： 1、不拘何病与疾病发展任何阶段，只要出现“气虚血瘀”症候均可用之，用之有效。 2、辨别“气虚”与“血瘀”的偏胜，灵活变动“补气”与“化瘀”药量比重才能药病相当。 3、黄芪为补气主要药物，药量小无法达到预期效果。益气为主，黄芪一般用量在60g以上，化瘀为主，黄芪用量一般用至15-30g，益气化瘀之效果与剂量有着不可分割的关系。 4、运用补气化瘀方要恒守一方，不可轻易变动，否则影响疗效。 5、补气化瘀方中适当加入小量理气药，可增加化瘀效果。 本文临床活用举例成方，均属王氏《医林改错》书中方剂。还有其他加减方剂，如开骨散加黄芪，通经逐瘀汤加黄芪等不尽列举。总之，王氏补气化瘀法及方药，在临床应用甚为广泛，颇有效验，前途开阔，值得进一步探讨与实践。 （此文发表于2002年《王清任研究集成》第7期 |
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