早读 | 心源性休克——多巴胺与去甲肾上腺素二者之争

心源性休克是指各种原因导致心脏功能减退，心输出量（CO）显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，全身微循环功能障碍，表现为以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。

心源性休克分型

末梢循环	容量状态
	皮肤湿润	皮肤干燥
皮肤湿冷	典型CS表现：CI↓；SVR↑：PCWP↑	血容量正常的CS：CI↓；SVR↑：PCWP不变
皮肤温暖	血管扩张的CS或混合型休克：CI↓；SVR↓或不变：PCWP↑	非CS的血管扩张型休克：CI↑；SVR↓：PCWP↓

病因与诱因

1.急性冠脉综合征

2.慢性心力衰竭急性失代偿

3.急性暴发性心肌炎

4.急性肺栓塞

5.急性感染性心内膜炎

治疗措施

1.一般治疗

   卧床休息，无创通气吸氧、镇静处理

2.药物治疗

   升压：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺

   正性肌力：西地兰、米力农、左西孟旦

3.再血管化治疗及机械辅助装置

   ECMO（体外膜肺氧合）

   LVAD（左室辅助装置）

   IABP（主动脉内球囊反搏）

血管活性药物

多巴胺VS去甲肾上腺素药理特点

1.多巴胺：

①内源性去甲肾上腺素合成的前体

②作用于内脏多巴胺受体 、β1受体、α1受体

③小剂量（<3-5ug*kg/min）--多巴胺受体

④中等剂量（5-10ug*kg/min）--β1受体和中等程度多巴胺受体作用

⑤大剂量（>10ug*kg/min）--α1受体、中等程度β1受体、多巴胺受体作用

2.去甲肾上腺素

①强烈兴奋α1受体、中等程度兴奋β1受体 

②α1受体--外周动脉血管收缩、升高系统血管阻力、升高血压 

③β1受体--增强心肌收缩力 

④给药剂量 0.05--1.0ug*kg/min

对于心源性休克患者，我们应如何选择血管活性药物呢？去甲肾上腺素还是多巴胺？

传统药物使用

由于多巴胺具有扩张肾脏血管的作用被认为是CS患者的一线血管活性药物。NE可加重CS患者的外周血管阻力，可能加重脏器缺血，不利于CS患者的预后，故早期有心力衰竭指南未推荐应用NE治疗CS。

2010年SOAPⅡ研究

多中心随机试验，证实去甲肾上腺素优于多巴胺，从而改写指南。

SOAPⅡ研究

·多中心随机对照试验 

·人群（population）：1679例休克患者 

·干预（intervention）:多巴胺组（858组）--20ug/(kg*min)；去甲肾上腺素组（821例）--0.19ug/(kg*min)。

·观察指标:主要终点-28天死亡率；次要终点：不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。

·结果：28天死亡率--(多巴胺 vs. 去甲肾上腺素52.5% vs. 48.5%，OR 1.17,95%CI 0.97～1.42,p=0.10)；不良事件发生率：多巴胺组的心律失常事件高于去甲肾上腺素组[207起事件(24.1%)对102起事件(12.4%)，p<0.001]。

·结论：休克患者使用多巴胺作为一线升压药物，与去甲肾上腺素相比，尽管两组总体死亡率没有显著差异，心源性休克亚组分析中，多巴胺组有更高的死亡率和更多的心律失常发生率(心源性休克亚组p=0.03)。

指南推荐

一、《2015年FICS成人心源性休克管理建议》

明确且强烈建议应用去甲肾上腺素而非多巴胺作为维持灌注压的首选措施。

二、2017年《AHA当代心源性休克管理》

应根据不同类型的心源性休克选择不同的药物。

1.湿冷型，心律偏快或合并快速心律失常，首选去甲肾上腺素

2.干冷型：低血容量，心律偏快或合并快速心律失常，首选去甲肾上腺素。

3.湿暖型：首选去甲肾上腺素

4.心动过缓的ACS：选用多巴胺。

......

总结

目前已有大量研究表明 ，多巴胺在治疗心源性休克并不存在扩张肾脏血管的作用，且会增加心律失常不良事件的发生率，各国指南，也针对心源性休克的管理指南指出，对于心源性休克的患者应首选去甲肾上腺素。

临床实际应用中，发现对于心内科患者在治疗心源性休克患者多使用多巴胺。且现在有学者表明，对于心源性休克患者，使用多巴胺还是去甲肾上腺素，取决去患者的CO(心输出量）与TPR（外周血管阻力）的平衡。所以，对于如何使用多巴胺和去甲肾上腺素要根据实际情况。

参考文献：

[1]  张松. 心源性休克诊治进展及指南解读 [J]. 医学研究杂志,2017,46(10):1-3-17.

[2] 郑昭芬 唐毅 潘宏伟 何晋.心源性休克儿茶酚胺类药物的选择与应用 [J]. 实用休克杂志（中英文）2020,4(01):10-13.

[3] PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal．2016ＥESCG Guideine for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J].EurHeartJ,2016,37 (27):2129-2200.

[4] 2017年AHA《心源性休克当代管理》

[5]《2015年FICS成人心源性休克管理建议》

[6] De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. The New England journal of medicine. 2010，362(9):779-891.