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定义 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是脑组织在剪切力(加速-减速暴力)作用下，神经轴索(尤其是皮层、胼胝体和脑干等部位的白质传导束)发生变形所造成的损伤，甚至断裂，导致了一系列原发和继发损害。病理学表现为白质、灰质-白质交界区多处局灶损伤。约28.1%的TBI患者存在DAI,所有致命性TBI患者均存在DAI,甚至脑震荡也是一种轻型DAI。 诊断要点 1.临床表现 (1)意识改变：DAI患者伤后多即刻昏迷，意识障碍程度深且长，中间极少清醒。意识障碍程度可采用GCS评估，低评分提示预后差。 (2)神经功能改变：若未合并其他类型颅脑损伤，多无明确定位体征。瞳孔可无改变；也可一侧或双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；双眼向病变对侧偏斜或强迫下视。 (3)自主神经功能改变：可有生命体征改变、多汗、发热和流涎。 2.病理检查 虽然DAI的典型表现是伤后即刻意识改变，但仅依据临床表现难以确诊，病理检查可协助诊断。Adams依据病理将DAI分为3级。 (1)I级：灰质-白质损伤为主，常见于额叶的矢状窦旁区域和颢叶的脑室旁区域，也可见于顶枕叶、基底节和小脑(很难被传统的影像学检查发现)。 (2)Ⅱ级：在I级基础上累及胼胝体，常见于胼胝体后部和压部，伤情严重者胼胝体前部也受累。 (3)Ⅲ级：在Ⅱ级基础上累及脑干，常见于中脑、小脑上脚和皮质脊髓束。 3.头部CT扫描检查 对于病情尚不稳定的急性期重型TBI患者，仍常规首选CT扫描检查。高分辨率CT可提高脑组织受损出血检出率，表现为Adams分级中的易受损区域小片状高密度影(直径<2cm),亦可显示损伤区域低密度灶(脑组织水肿)。值得注意的是，CT扫描阴性(50%)结果不能除外DAI。所以，不能完全依赖辅助检查而忽略临床表现。 4.头部MRI检查 特殊序列对DAI诊断比CT扫描更具优势，如T₂梯度回波(gradientrecalled echo,GRE)序列和磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWT)可显示DAI所致的微出血病灶，弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)对传导束损伤更为敏感(图-1)。
图-1 弥漫性轴索损伤头部磁共振 A.FLAIR;B.GRE;C.SWI。B、C图中箭头指向低信号区域，提示侧脑室旁散在微出血。 5.生物标志物检查 血清和脑脊液的生物标志物，如神经微丝(neurofilament,NF)等，不仅有助于DAI诊断，也有助于病情严重程度判断和预后评估。 6.诊断 (1)伤后昏迷持续>6小时。 (2)头部CT显示脑组织撕裂出血或无明显异常。 (3)颅内压正常，但临床表现严重。 (4)伤后持续性植物状态，但头部CT未见明确脑结构异常。 (5)慢性期出现弥漫性脑萎缩。 (6)尸检病理确诊。 监测和治疗 DAI尚无有别于重型颅脑损伤的监测和治疗原则。对重型TBI实施颅内压、脑灌注压、脑血流个体化目标管控，在有条件情况下，对继发性损伤的易损区进行脑组织氧、微透析和脑电图等多模态监测；维持生命体征稳定、内环境(水电解质和酸碱平衡)稳态；手术清除显著占位性效应血肿或病灶、进行部分颅骨切除减压；管控颅外器官系统并发症；早期且系统的康复治疗等。 预后评估 伴有DAI的TBI患者62%预后不良，是未伴有DAI患者不良预后的3倍；其中胼胝体损伤是DAI患者不良预后的恒定危险因素。存活患者即便苏醒，也会遗留认知功能缺损、记忆减退、情感障碍和偏瘫等运动障碍，由此影响生活质量。随着对DNI诊断、治疗和康复水平的提高，神经功能结局可能有所改善。 参考资料 ：神经内科及重症医学文献参考 编辑 | Arzt |
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