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位置性眩晕在神经科诊疗过程中非常常见。位置性眩晕的诊断往往需要特定的诱发手法来诊断。在引起位置性眩晕的病因中，最常见的是BPPV。但是，中枢病变同样可以引起位置性眩晕，外周病因与中枢病因的比例大概是1000:1。在中枢性位置性眩晕病例中，病变多累及后颅窝、四脑室及小脑，小脑蚓部的小病变也可引起。在小脑蚓部病变引起的位置性眩晕往往不伴随其它神经缺损症状及体征。而且，有卒中引起的位置性眩晕往往持续时间比较短，在数小时到数天之间。对于中枢性位置性眩晕患者早期的MRI检查尤为重要。 病例1 男性，71岁，急性起病的严重的位置性眩晕，无听力障碍，无其它神经系统症状，既往有2型糖尿病病史。此患者由全科医师以BPPV的诊断转到我们医院。做滚转试验是此患者出现背地性水平眼震伴随恶心呕吐，当患者处于平躺悬头位时出现右向眼震。无复视、眼外肌麻痹、构音障碍、共济失调及肢体无力。实验室检查出了血糖异常外，其它均正常。3TMRI检查提示右侧小脑小结5mm新发梗死（图1）。4天后，患者的头晕症状及眼震缓解，住院12天后出院。
病例2 男性，69岁，既往有转头后出现眩晕的病史，突然出现位置性眩晕，无听觉异常及其它神经系统症状，既往体健。此患者入院后初步诊断为BPPV。滚转试验提示背地性水平眼震，卧位悬头姿势诱发出来下跳性眼震。其它神经系统查体阴性。实验室检查提示糖尿病诊断。MRI检查提示左侧小脑小结6mm大小新发梗死灶（图2）。患者眩晕及眼震3天后明显缓解，7天后出院。
病例3 女性，82岁，既往有高血压病史，急性出现位置性眩晕症状，无听觉异常及其它神经系统症状。发病1天后由全科医师以BPPV送入我们医院。入院时行位置试验检查并未发现眼震，但每次改变头位时会出现持续数分钟的眩晕。神经系统查体未发现其它阳性体征。试验室检查提示糖尿病诊断。MRI检查提示左侧小脑小结4mm大小新发梗死（图3）。入院12小时后，患者眩晕症状完全缓解。
病例4 男性，46岁，10周左右病程，主要表现为快速转动头部时出现的眩晕，伴恶心、呕吐，持续数秒钟缓解，临床表现提示BPPV可能。但是，并不是每次改变头位均可诱发眩晕症状。 此患者以BPPV为诊断资料3周后头晕并没有缓解。随后患者发现左手的灵敏性逐渐下降，于是转到神经内科就诊。位置性眩晕症状没有进一步的加重。 体格检查提示轻度的辨距不良，无自发及凝视诱发的眼震。右侧Dix-Hallpike试验阴性，左侧Dix-Hallpike试验可见短暂性垂直型眼震，同时伴有眩晕症状。没有发现水平及后半规管耳石症的典型表现。其它体征有左侧肢体及手指的轻度小脑性共济失调。MRI检查提示左侧小脑半球内侧死脑室内海绵状血管瘤，伴随有出血及异常发育的静脉（图4）。
讨论 仔细地观察手法诱发过程中出现的眼球运动对定位位置性眩晕至关重要。行Dix-Hallpike试验时头晕与体位改变之间无潜伏期或仅表现为单纯的垂直性眼震需要怀疑BPPV诊断的正确性。此外，对于反复复位效果差的患者也应考虑到中枢性病因的诊断。 新近的临床和试验研究表明小脑蚓和小结与前庭神经核存在交互神经支配。小脑小结的浦肯野细胞负责调控头部偏斜/旋转刺激。此通路的病变会引起旋转刺激的过度激活引起位置性的眼震和眩晕。 对于卒中引起的位置性眩晕自发缓解的速度比较快，肿瘤或慢性病变引起的位置性眩晕持续时间较长且逐渐进展。在临床实践中，对于诊断BPPV可疑的患者及早进行头颅MRI检查是必要的。 参考文献 1、10.1136/practneurol-2018-001987 2、https:///10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.10.028 |
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