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临床常见异常动作的检查要点(二)

 柔性整脊史大夫 2023-09-13

()单腿支撑(支撑相中期、支撑相末期)

正常的关节运动

骨盆:从5°旋前位到5°旋后位。

关节:从20°屈曲位到20°伸展位。

膝关节:从15°屈曲位到5°屈曲位。

踝关节:从5°拓屈位到10°背伸位。

足趾:从0°到30°背伸位。

异常的关节运动

1骨盆

 向摆动侧的倾斜:关节疾病中经常出现的特伦德伦堡步态同义。原因可以认为是臀中肌的肌力不足、内收肌的缩短(如退行性关节炎。

另外,在大腿截肢的例子中可以看到类似的现象,这是因摆动侧下肢的臀中肌或大腿筋膜的缩短所致。

向躯干、骨盆的支撑侧的倾斜:关节疾病中经常出现的杜兴步态同义。原因与骨盆向摆动侧的倾斜相同。原因相同而表现不同(代偿)的动作是因为障碍程度不同。这里使用有名的鲍威尔天秤进行解说,正常步行中的单支撑期的骨盆能维持水平位,是由支撑肢的臀中肌产生的关节力矩和躯干+摆动腿的质量引起的外力力矩平衡所致。另一方面,在关节骨关节病病例中,由于臀中肌的肌力不足,骨盆向摆动侧倾斜,从而对臀中肌、大腿筋膜施加张力,与外力进行平衡。并且,臀中肌的输出力量不足时,即使骨盆向摆动侧倾斜也无法维持平衡,而试图通过将最重的躯干移动到支撑侧来减小外力。这就是存在不同代偿动作的原因。另外,在关节骨关节病病例中,为了避免关节内侧疼痛,患者有时也会将躯干、骨盆向支撑侧倾斜。

过度前倾:如果伸能力不足导致预承重期骨盆、躯干前倾,则在单支撑期这种情况也会出现。

后倾不足:正常步行时的后倾是由对侧下肢摆动引起的被动运动。因此,对侧下摆动困难的原因(支撑相末期的伸髋能力不足、踝关节屈肌肌力不足等)也是支撑侧骨盆后倾不足的原因。

过度后倾:对侧(即摆动侧)骨盆过度倾,导致支撑侧骨盆过度后倾。这种现象常出现在老年人和帕金森病患者中,他们在左右方向上不稳定,并且走路步伐较大。

2 关节

伸展不足:正常步行中的支撑相中期、支撑相末期的关节伸展是由于对侧下肢摆动而产生的被动运动。因此,伸展不足的原因是对侧下肢摆动的问题,或者,由于摆动使单脚支撑变得困难。例如,在关节伸展时由于股直肌、腰肌、内收肌的力量不足也可能抑制关节的伸展运动。另外,膝关节伸展、踝关节背伸受限也可能造成关节伸展不足。或者如果在承重反应期关节屈曲并且躯干前倾,则很难在接下来的单支撑期使关节伸展。

以下3种情况是由与预承重期相同的原因而引起的异常运动。

      ,过度外展。

· 过度内收。

· 过度外旋/内旋。

3 膝关节

过度屈曲:由与预承重期相同的原因引起的异常运动。

过度伸展、膝反张:由与预承重期相同的原因引起的异常运动

4 踝关节

过早足跟离地:正常步行时,在单支撑期中,通过小腿三头肌的肌力控制踝关节到10°背伸位来驱动躯干和摆动肢体前进。在小腿三头肌张力高的病例中,由于控制背伸变得很困难,所以在单支撑期中有时会发生踝关节的屈、足跟离地。在这样的病例中,预承重期常表现为屈位,前足部触地或者全足底触地(如脑瘫、肌营养不良症)。

足跟离地延迟:即使在正常步行中,支撑相末期也是特殊阶段。此期只以前足的内侧支撑身体,控制一定的步长,而且不能使关节、膝关节出现较大的肌张力,即可以继续利用对侧肢承受负荷的惯性力来维持身体平衡。这一阶段在摆动中对侧肢关节屈曲最多,要求关节、膝关节伸展,踝关节背伸。因此,只要关节、膝关节、踝关节任一关节活动度不足,足跟离地都会延迟,身体重心会留在后方(如脑卒中偏瘫、退行性膝关节炎)。

相反,对侧肢摆动不充分时也会发生足跟离地延迟。因为除了对侧肢摆动的问题,还应考虑到支撑肢可能存在支持不足。

伸展:为了防止摆动中的下肢被支撑肢绊住,表现出踝关节过度屈(如脊髓灰质炎后遗症)。

5足趾

锤状趾、爪状趾:即使在正常步行中,支撑相末期趾关节屈曲,足底屈肌产生张力。但在脑卒中导致的偏瘫等患者中,由于趾长屈肌、长屈肌等肌群的肌张力高,会发生足趾过度屈曲。经常有伴随小趾内翻或因负重疼痛而难以步行的病例。爪状趾近侧趾间关节、远侧趾间关节同时屈曲,与此相对,锤状趾显示近侧间关节屈曲、远侧趾间关节伸展。锤状趾是类风湿关节炎等关节受累表现之一,并不仅限于步行异常。类风湿关节炎中也存在爪状趾的情况,拓趾关节经常过度伸展。

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