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提要：柴胡加龙骨牡蛎汤是常用的重要方剂！可以治疗头部许多种疑难病，今以临床实战案例讲解于下： 一，【方剂】 （一）组成： 柴胡、黄芩、半夏、生姜、大黄、人参、桂枝、茯苓，大枣，龙骨，牡蛎，铅丹。 （二）解析： 1，柴胡，黄芩，半夏，生姜，大黄，此组药降胆胃大肠之气逆，无便秘则去大黄。 2，龙骨，牡蛎，铅丹，此组药镇肝，潜阳，降逆。铅丹可以去掉，改用其他金石之品。 3，人参，桂枝，茯苓，大枣，此组药温脾阳，健脾气。 4，柴胡加龙骨牡蛎汤的作用是升脾，降胆胃，镇肝潜阳。主治脾气虚，胆胃气逆，肝阳上亢。 二，【实战】 （一）病例： 某男，45岁，长沙市人，反复眩晕发作三年，进行性加重，近来越来越频繁，一天数次，严重影响生活及工作。到处治疗无效。刻诊：脉六部皆弦，性情烦燥，时发梦，纳可。大便一天二三次，第一次成形，第二三次不成形。夜尿多，一晚三次。眼睛干，眼睛痒。从床上突然起来头晕。喜喝热水，喝凉水返胃。怕冷，脚凉。偶尔心烦易怒。舌象见下。
（二）第一诊的全过程如下。 1，分析： （1）《内经》说：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中“掉”是指摇动，“眩”是指眩晕。故患者头晕病位在肝。由于肝主目，干涩主阴虚，故患者眼睛干涩，主肝阴虚。由于剥苔主阴虚，故舌肝位（画蓝圈处）剥苔主肝阴虚。因此，头晕为肝阴虚阳亢导致的，需要镇肝潜阳，用柴胡加龙骨牡蛎汤中的龙骨，牡蛎，加磁石，镇肝潜阳。再加菊花清肝热。 （2）汪绮石的三本二统论指出：“阴虚统于肺”，故加枇杷叶，百合，清肺热养肺阴，使肺恢复正常，肺恢复正常则肺金生肾阴。用白芍，枸杞子补肝阴，肝阴足则制约肝阳亢盛。 （3）每天大便二三次，第一次大便成形（或大便头干）主胆胃气逆。喝凉水返胃主胆胃气逆。舌胆位（画红圈处）有一条凸起的棱，主胆胃气逆。总之胆胃气逆无疑，需要降胆胃，用柴胡加龙骨牡蛎汤中的柴胡，黄芩，半夏。由于无便秘，故不用大黄。 （4）舌中轴凹陷，此为任脉舌，主脾肾阳虚。从床上突然起来头晕，主脾虚有水饮。第二三次大便稀，主脾虚有湿。苔淡黄主湿热。总之为湿邪困脾致脾虚，而不是脾虚生湿。故将柴胡加龙骨牡蛎汤中的人参，桂枝，大枣去掉，改用平胃散。 （5）夜尿三次，主肾虚，那么肾是阴虚还是阳虚？由于脚凉，怕冷，主阳虚，故是肾阳虚。加肉桂，巴戟天，山萸肉补肾阳。 （6）舌质深绛色，主血分证，血分热不是十分太重，用犀角地黄汤中的生地，赤芍，丹皮。 （7）舌下静脉短，主血虚。生地，赤芍，丹皮都有补血作用。可见，已经将补血寓于凉血之中。 3，诊断： 脾肾阳虚，胆胃气逆，肝阳亢盛，夹血分证。 4，处方： 生龙骨25，牡蛎25，磁石25（三味药先煎），菊花15，白芍12，枸杞子10，枇杷叶8，百合10，柴胡15，黄芩10，法半夏10，苍术12，厚朴10，陈皮10，炙甘草8，茯苓18，肉桂3，巴戟天8，山萸肉8，生地15，赤芍15，丹皮8 5，效果： 服药之后，头晕未发作。 6，按语： 柴胡加龙骨牡蛎汤方剂的结构是由三部分组成：升脾、降胆胃、镇肝潜阳。虽然此结构恒久不变，但是每一部分用药都可以改变，分述于下： （1）我们可以根据“脾”的情况，将补脾阳健脾气的人参，桂枝，茯苓，大枣，改为补脾气虚的四君子汤，或改为补脾阳虚的理中汤，或改为祛脾湿的平胃散，或改为治脾虚有水饮的苓桂术甘汤。总之，无论怎么改，目的都是使脾恢复正常，只有脾恢复正常之后，脾才能升。 （2）我们可以根据“胆胃”的情况，将降胆胃气逆的柴胡，黄芩，法半夏，生姜，改为降胆胃气逆力大的柴芩温胆汤，或改为清胆降胃的温胆汤，或改为治胃阴虚且气逆的麦门冬汤，或改为治胃热肾阴虚的玉女煎。总之，无论怎么改，目的都是使胆胃恢复正常，只有胆胃恢复正常之后，胆胃才能降。 （3）我们更可以根据“肝”的情况，将镇肝、潜阳、降逆的龙骨，牡蛎，铅丹。或改为镇肝、潜阳、清热的珍珠母，石决明，磁石。或改为潜阳、清热、熄风的石决明，钩藤，菊花，白蒺藜，总之，无论怎么改，目的都是使肝恢复正常，只有肝恢复正常之后，肝才不会阳亢，即不再肝升太过。 （三）第二诊的全过程如下。 1，主诉：头晕未再发作。喝凉水返胃，吃饭吃多时胃有点胀，心口窝有堵塞感，气从心口窝处返上来一些，人就轻松些。怕冷，大便成形，每天两三次，夜尿两次，眼睛干，眼睛痒，舌象见下。
2，调方：效不更方，本次只是随证变化，将上次方略作调整如下： （1）喝凉水返胃，吃饭吃多时会有点胀，主胃虚寒且胃气逆，胃气逆致使胃里的气体从上边口出来，不从下边肠道出去，故心口窝有堵塞感时，气体从心口窝处返上来一些后，人就轻松些，此为气不顺。加祛胃寒降胃逆的吴茱萸6。 （2）舌下静脉短，主血虚，加丹参10，增强补血虚力度。 （3）夜尿两次，说明肾虚，由于怕冷，故为肾阳虚，将方中的肉桂，巴戟天，山萸肉去掉，加益肾解郁汤补肾阳益肾精，即加肉桂5，杜仲10，山萸肉10，山药12，泽泻10。 （4）由于肝主目，干主阴虚，故眼睛干主肝阴虚。将方中的白芍，枸杞子加量，增强补肝阴虚的力度。白芍12，枸杞子10，改为白芍15，枸杞子15。 （5）叶天士说：“齿垢白者，湿聚太阴。齿垢黄者，阳明热盛”，故患者齿垢白（画兰圈处）主脾湿。薄腻苔主要集中在舌中间（画红圈处），主痰湿中阻。总之痰湿中阻无疑！继续用柴平汤不变。 3，处方： 苍术12，厚朴10，陈皮10，炙甘草8，柴胡15，黄芩10，法半夏10，茯苓18，生龙骨25，生牡蛎25，磁石20（三味药先煎），菊花15，生地15，赤芍15，丹皮8，炒白芍15，枸杞子15，山萸肉10，枇杷叶8，百合10，肉桂5，杜仲10，山药12，泽泻8，吴茱萸6，丹参10。 4，效果： 头晕未发作，药后喝凉水未返胃，心口窝堵塞感消失，精神状态好。 （四）第三诊的全过程如下。 1，主诉：没有头晕，喝凉水不返胃，眼睛干痒消失。前几天眼睛聚焦有问题，看远方不能久看，现在都好了。早上起来大脑清醒，不象之前昏昏沉沉。肩痛消失。有时躺在床上或者蹲在地上，突然起来头晕，现在频繁出现的就是感觉喉咙眼处气堵，后颈与肩水平连线有气堵感。大便成形，每天两次，夜尿一到两次，舌象见下。
2，调方：效不更方，本次只是随证变化，略调整如下： （1）舌苔明显消退，说湿邪去。又由于起则头晕，主脾虚有水饮，故将上次方中祛湿的平胃散去掉，改为治脾虚有水饮的苓桂术甘汤。 （2）由于热象不大了，故将黄芩10，菊花15都减量。改为黄芩8，菊花10 （3）后脑勺不舒服，早上有点口苦，舌两边凹陷，都主肝阴不足，故将白芍15，枸杞子15，山萸肉10都加量。改为白芍18，枸杞子18，山萸肉12。 （4）舌下静脉短，主血虚，故丹参加量，再加当归。舌质泛紫，主血瘀，故加川芎。 （5）肩不酸痛了，故将枇杷叶减量。枇杷叶8，改为枇杷叶5。 （6）喝凉水不返胃了，但是吴茱萸不能去掉，减量可以。吴茱萸6，改为吴茱萸4。 （7）频繁出现喉咙眼气堵，此属于“气上冲咽喉”，为奔豚气。奔豚气分为心阳虚之奔豚气和肝郁热之奔豚气，由于无肝郁热表现，而有心脾阳虚（即苓桂术甘汤证）表现，故是心阳虚之奔豚气，即桂枝加桂汤证，主要是用桂枝、甘草补心阳虚，以平冲气。 3，处方： 桂枝12，炒白术12，炙甘草8，柴胡15，黄芩8，法半夏10，茯苓18，生龙骨25，生牡蛎25，磁石20（三味药先煎），菊花10，生地15，赤芍15，丹皮8，炒白芍18，枸杞子18，山萸肉12，枇杷叶5，百合10，肉桂5，杜仲10，山药12，泽泻8，吴茱萸4，丹参15，川芎10，当归10 4，效果： 药后喉咙眼气堵消失，后颈与肩水平连线气堵也消失。起则头晕也明显好了。 （五）第四诊的全过程如下。 1，主诉：吃本次药明显感觉，吃第一付药时，气堵在胸腔。吃第二付药时，气堵在喉咙。第三付药时，气堵在肩颈、后脑勺、脑顶处，逐步在上走。这几天偶尔感觉后脑勺与脑顶有气堵的感觉，就是偶尔蒙蒙的，蒙的时候伴随眼睛有点不清晰，有点点胀不舒服，过一会就好了。肚子容易受寒，肚子受寒时就马上要大便并且屁多。偶尔咳嗽有痰，舌象见下。
2，分析： （1）偶尔咳嗽有痰，由于“脾是生痰之源，肺是贮痰之器”，故用四君子汤补脾气虚。 （2）舌有肝郁线（画红圈处），为附朴二陈汤证。 （3）偶尔后脑后和脑顶有气堵感，伴随眼睛有点不清晰，眼睛有点胀，应该是心阳虚之奔豚气被桂枝制服了，只余肝阳亢作妖。治肝阴虚阳亢用王旭高治肝第10法“熄风潜阳”，药用生牡蛎，菊花，生地，玄参，白芍，女贞子，阿胶。 （4）舌下静脉短，主血虚，用四物汤加丹参，地龙，补血虚，通络。 （5）肚子怕凉，主脾阳气虚，由于脾阳以肾阳为根，故用肉桂，巴戟天，山萸肉，山药，泽泻，补肾阳益肾精。 （6）舌肺位凹（画兰圈处），为肺阴虚，用百合补肺阴虚。 3，处方： 党参15，炒白术12，茯苓15，炙甘草6，醋香附10，厚朴8，法半夏10，陈皮10，生牡蛎25（先煎），菊花10，生地15，玄参10，女贞子10，白芍12，阿胶10（另兑），当归6，川芎8，丹参15，地龙8，肉桂5，巴戟天8，山萸肉10，山药10 ，泽泻6，百合12。 4，效果：药后诸症基本上消除，宣告三年的头晕治愈！ 中医师简介： 肖春宏：吉林人，一位没有“大师”称号的真正“中医大师”！热爱中医，情系中医，传承中医，粉丝无数。精通中医各家学说，融会贯通于临床治疗，自创融理、法、方、药于一体的“奇经八脉舌诊辨证”，大大提高了中医诊断的速率及治疗有效率。曾师尊称他为“一部临床中医百科全书；一位五十年难遇的中医奇才，日后必将载入中医名人史册！” 曾艺文：湖南人，真正的“铁杆中医”。毕业后3年就因中医而成为了鼎湖区人民医院的业务骨干，被大家尊称为年轻的“老中医”。临床30年来，一直坚持纯中医治疗内、外、妇、儿科各种常见病、多发病及疑难病，赢得了省内外众多患者的青睐！
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