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肝肿瘤消融是一种介入治疗方法，原理是利用高频电流或低温冷冻等能量直接传导至肿瘤组织内破坏肿瘤细胞而达到治疗目的。这种方法相对传统的手术切除更为简便、创伤小，但仍然存在一些潜在的并发症。尤其值得重视的是肝肿瘤消融术后出血比较其它并发症更常见，总体发生率有百分之五左右，一旦发生，对治疗效果影响很大。  肝肿瘤消融术后出血的原因 肝肿瘤消融术后容易出现出血的问题，主要因素有三个：首先肝脏有三套血管系统（肝动脉，门静脉和肝静脉），消融中如果这些血管被误伤，动脉的压力最高，一般不能自行止血；门静脉出血多少取决于门静脉压力、损伤程度（是否被消融损伤）以及损伤的血管有没有正常肝组织保护；肝静脉压力小，损伤后的大出血较为少见。特别是当肝内病灶临近大血管，穿刺肿瘤并消融时更容易造成损伤，导致生命危险，特别需要注意。 其次是肝脏肿瘤的患者大多存在肝硬化、肝功能欠佳、凝血功能障碍，血小板偏低等问题，消融后出血不容易凝固，也是消融术后容易出血的重要因素。 此外肝脏在腹腔内部，消融针需要通过腹壁，胸壁、膈肌、肋骨的间隙才能到肿瘤部位，还有呼吸运动的影响，使消融针在穿刺肿瘤的路径途中容易刺破这些组织的血管。 肝肿瘤消融术后出血的处理 消融术后和手术直接有关的出血大多是针道出血，如果出血量少，局限在肝脏的包膜内患者可仅仅感觉肝区疼痛，右上腹包块增大，肝脏周围压痛，以及局部的紧张感，也可能会自觉恶心、呕吐感。再严重的可表现面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快；若出血量缓慢，及时发现并治疗可无血容量不足的表现，仅有肝区局限性的轻微疼痛，这种情况可以在医院内保守治疗，观察3-5天一般可自行缓解。 但如果穿刺过程中损伤较粗的血管，或者伴有严重肝硬化合并凝血机制障碍，长期使用贝伐珠单抗等靶向药，可能导致出血量大突破肝包膜，大量血液涌入腹腔，造成腹腔内大量出血情况就严重很多，需要紧急处理。 所以消融术后必须明确观察病情变化，如果高度怀疑腹腔出血，就必须马上紧急复查血常规和腹部B超或者CT；如果发现腹腔积液，要立即进行诊断性腹腔穿刺，判断积液性质；如果确诊为腹腔出血，首先要紧急开通静脉通道、补液、输血、扩容、使用止血药物等内科处理；如果效果不明显，就要当机立断进行肝动脉造影、DSA下栓塞止血。如果栓塞止血效果不佳、血液动力学仍然不稳定时，需要尽快腹腔镜甚至开腹下寻找出血位置进行止血。在采取逐级递增的紧急止血治疗措施后，出血患者通常可以转危为安。  肝肿瘤消融术后出血的预防 为了最大程度避免消融导致出血这种情况，除了要求手术医生的操作技术要娴熟，消融前后还必须重点注意以下要点：①努力改善凝血状态。尽量把凝血酶原时间（PT）降至正常对照值3秒以内。如果血小板过低，可通过脾动脉栓塞、药物或输用血小板等将血小板提高到至少50×109/L以上；②位于包膜下、尤其突出于包膜以外（外生性生长）的肝癌，必须选择合理的穿刺路线，在到达肿瘤前经过正常的肝组织，依靠组织固有弹性压迫针道，尽量避免透过腹壁直接肿瘤穿刺；③在消融后常规进行针道烧灼，严密止血，预防出血。同时，还要加强护理和监测工作，做好患者和家属的健康宣教，保证能够及时发现出血先兆。   此外，肝肿瘤患者本身容易出现紧张、焦虑情绪，如果消融出现出血，更加会有恐惧、悲观失望的心理，对治疗更缺乏信心。所以家人和医护人员在治疗和陪伴患者的过程中，应多与患者交谈，了解患者的心理动态，介绍成功的例子，做好患者的生活护理，同时争取患者的配合，以消除顾虑，最大程度提高患者治疗的有效性。
 供稿/王晓明、张天奇、吕宁 编辑/杨彩云 审核/沈露俊 审核发布/范卫君、赵明 |
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