住院医笔记之：宫角妊娠VS输卵管间质部妊娠

1）名称及定义

2020宫角妊娠诊治专家共识：

宫角妊娠：angular pregnancy

是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的 子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是异位妊娠的一种。

2022输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识：

输卵管间质部妊娠: interstitial pregnancy

是受精卵着床于输卵管间质部的妊娠,属于输卵管妊娠的一种。

2）宫角妊娠是宫内or宫外孕？

2020国家指南明确提示，宫角妊娠其属于异位妊娠的一种。

查阅文献中的定义：

An angular pregnancy is an eccentric intrauterine pregnancy with implantation of the embryo in the lateral superior angle of the uterine cavity. It results in asymmetric enlargement of the uterus and lateral displacement of the round ligament .

2020年ESHRE的《正常与异常部位妊娠的超声诊断学术语指南》明确指出，宫角妊娠是宫内妊娠的一种变异。

指南原文：

It was concluded that angular pregnancy is a variation of a normally implanted intrauterine pregnancy, rather than a form of ectopic pregnancy.

3)分型

宫角妊娠：

I型:孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期。

II型:孕囊 主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高 .

输卵管间质部妊娠:

超声检查分型如下:

(1)胚囊型:子宫不对称增大或正常大小，一侧宫角部膨隆，其内探及胚囊回声;胚囊与宫腔不相通，围绕的肌层 极薄或不完整;如为活胎，胚囊内还可探及胎芽和心管搏动，胚囊周围有环状血流。

(2)不规则包块型:子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，其内可及不均质团块，回声杂乱， 界限尚清。

(3)破裂型:子宫不对称增大，一侧宫底部不均质包 块 ，大小不一 ，边界不清 ，血流不丰富 ，伴有盆腔积液。随着超声诊断水平的提高，破裂型现在已少见，因缺少特征性表现，容易误诊为其他部位异位妊娠或炎性包块。

4)简单鉴别：

宫角妊娠：

①与宫腔相通；

②包块周围肌层厚度大于5mm；

③位于圆韧带内侧；

④可见输卵管间质线征。

⑤属于宫内妊娠。

输卵管间质部妊娠：与之相反。

另，II型宫角妊娠输卵管间质部可见，但输卵管间质线征不可见.

输卵管间质线特征（interstitial line）指在宫底横切面宫角区域，自子宫体腔外侧与孕囊或妊娠包块之间的线状高回声。间质线特征对于输卵管间质部妊娠诊断的特异度为 98%，敏感度为80%.

5）关于宫角妊娠的妊娠结局：

①妊娠至足月

②宫内流产

③宫角破裂

易发生宫内流产原因：宫角处内膜和肌层较薄，早期滋养层发育不良，可发生早期流产，胚胎停育等。

6）关于宫角妊娠的一些数据：

2018 实用妇产科学：

宫角妊娠占异位妊娠的1.5-4.2%，但病死率却占异位妊娠的20%.

2020年ESHRE的超声指南：

关于宫角妊娠的结局：

In a recent prospective study which included 42 cases, the authors found that 80% of these pregnancies resulted in a live birth and 20% in miscarriage. There were no cases of uterine rupture, maternal death, abnormal placentation or hysterectomy.

7）关于妊娠期MRI检查：

2020宫角妊娠指南提示：

三维超声和MRI 可将子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征直观地呈现出来 ，这些信息有助于鉴别II型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠。

但是关于妊娠早期MRI的安全性一直是一个有顾虑的问题。

严英榴 产前超声诊断学 2012版 第8页：

由书中可见，MRI在早期妊娠时的安全顾虑主要在三个方面

1）磁场的潜在影响

2）噪音和热效应对听力的潜在影响

3）钆剂可通过胎盘，对宫内胎儿有潜在副反应

建议妊娠3月后再使用MRI。但，这是针对正常宫内妊娠而言。若需鉴别的是II型宫角妊娠或输卵管间质部妊娠，2者都无法期待治疗，MRI检查的影响是不是可以不考虑？

8）总结：

世界是复杂的，但又不是随机的，知识也应当如此。

求知的道路，意味着永恒的疲倦以及偶尔的惊喜。

参考文献：

1. Angular vs. interstitial pregnancy: A case report highlighting diagnostic nuances with stark management differences. Case Rep Womens Health. 2018 Jun 20.

2. 2020宫角妊娠诊治专家共识.

3. 2022输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识.

4. 严英榴 产前超声诊断学 2012版.

5. 刘瑜，可能性的艺术，2022版. 欢迎批评指正.