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上海医科大学校长室转来一封人民来信，朱世能副校长附写了几句话大意是：这是一位严重失眠病人的来信，请你联系病人到你的门诊看一看，如能解决他的问题，请予诊治。 我就联系病人到我的心理咨询门诊就诊，这是一位中年男子，进入我的咨询室坐下后，我请他说说自己的病情，他声称有“严重神经衰弱，22年来每天失眠，仅能睡3～4个小时”，曾经看过很多专科医生，用过各种各样的安眠药，包括几种安定类催眠药，甚至用过巴比妥、水合氯醛，也有医生给他用过阿米替林都无济于事。他希望“你们高等医学学府能好好研究一下失眠症的治疗问题”，给他“多一点睡眠”。 我问他“医生给你用阿米替林，是你有抑郁情绪吗？”他告诉我确实有过“多次抑郁发作”，平时情绪也不算好，比较“压抑”。但睡眠一直不好，十分苦恼。由此可见，患者并不是“神经衰弱”，却有多次抑郁发作。我们知道，抑郁症几乎都有睡眠障碍，慢性抑郁更能解释他的长期失眠。早醒、通宵不眠都可见到，伴有焦虑时则多有入睡困难。问题是他用过阿米替林这样具有镇静安眠作用的强效抗抑郁药，为什么却毫无效果呢？ 我进一步查问“有无情绪高涨？” 得知仅有两次，程度很轻，表现兴奋话多，持续仅有数日。再询问家族成员情况，获悉其母及多位弟妹都有躁狂与抑郁交替发作（双相障碍）史，至此患者“双相障碍抑郁发作”，简称“双相抑郁症”(Bipolar depression）的诊断已经明确，慢性失眠被患者作为主要问题掩盖了深部“双相抑郁症”的本质。单用抗抑郁药对双相抑郁症治疗无效也就获得理解，因为药不对症，各种安眠药自然无济于事。因此，我对他说，你的疾病既不是什么“严重神经衰弱”，也不是单纯的“抑郁症”，而是以抑郁发作为主的“双相障碍”。治疗与单纯的抑郁症不同，它需要使用情感稳定剂才能逐步好转，因为双相障碍反复发作，需要较长时间治疗，预防反复发作，才能获得康复。患者身体没有重大疾病，我问：“你过去用过碳酸锂吗？”患者答：“什么药？从来没有用过。”我说：“好，我想我可以帮助你解决你的睡眠问题了。”遂用碳酸锂和阿米替林联合治疗。数月后每夜睡眠达到7小时左右，来信说“22年来从未有过这样好的睡眠”。 这个病例给我们几点启示： 1、睡眠障碍是抑郁发作的最常见的症状，大部分抑郁病人都会体验到睡眠习惯的变化和苦恼，而抑郁情绪很痛苦，因而常常会被否认，或者病人认为情绪有些低落不是什么问题，不能将睡眠障碍与抑郁发作联系起来，这样，睡眠障碍就成为病人的主要问题，掩盖其底层的抑郁症。 由于当时“神经衰弱”的诊断过度泛化，很多抑郁病人就给自己贴上“神经衰弱”的标签。记得我国湖南医科大学杨德森教授曾与美国学者有过一场学术争论，美国在湖南医科大学工作的访问学者对诊断为“神经衰弱”的100例采用DSM-3的诊断标准（神经衰弱已被取消）重新诊断，结果大多数是抑郁症。因此，产生了“神经衰弱”是否存在的问题。记得好像我国北方有篇临床研究报告，对一组“难治的神经衰弱病例”采用三环类抗抑郁药治疗大部分病例有显著好转。有一次上海精神卫生中心全院病例大讨论时，有一位医生报告：10个被诊断为“神经衰弱”的门诊病例中有7例后来自杀了，回溯病史记录已有抑郁的部分症状。因此，任何较严重和长期睡眠不足的病人都应考虑患抑郁症的可能性。 2、抑郁症和双相障碍的抑郁发作是两种不同的情感疾病，不但其神经病理、遗传基因、神经生化与临床特点各不相同，而且，需要不同的治疗方法，双相抑郁症发作次数更多，治疗更难，因此，对任何抑郁症病例都应该追溯有无躁狂迹象，询问家族情感疾病史具有重要意义。 3、双相障碍抑郁发作的治疗需要情感稳定剂治疗，或将情感稳定剂与抗抑郁药联合治疗。 小知识：碳酸锂 碳酸锂。常见剂型为片剂、缓释片。为抗躁狂药。本品主要用于治疗躁狂症，对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发的作用，对反复发作的抑郁症也有预防发作的作用。 适应症：本品主要用于治疗躁狂症，对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用，对反复发作的抑郁症也有预防发作的作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。规格：碳酸锂片：0.25g。碳酸锂缓释片：0.3g/片。不良反应：1、常见不良反应口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。 2、神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。 3、可引起白细胞升高。 4、上述不良反应加重可能是中毒的先兆，应密切观察。 禁忌：肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用。 注意事项：1、脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用本品。 2、服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。 3、服本品期间不可用低盐饮食。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。 4、由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。急性治疗的血锂浓度为0.6-1.2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0.4-0.8mmol/L，1.4mmol/L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。 药物相互作用： 1、本品与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。 2、本品与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。 3、本品与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。 4、本品与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。 5、本品与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。 6、本品与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。 药物过量：1、中毒症状：可出现脑病综合征，如意识模糊、震颤、反射亢进、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒症状；血锂浓度1.5-2.0mmol/L以上危及生命。老年或易感病人，易出现中毒症状，应谨慎。早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。 2、处理：一旦发现中毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持疗法。 药理作用：本品以锂离子形式发挥作用，其抗躁狂发作的机制是能抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放，促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，增加其转化和灭活，从而使去甲肾上腺素浓度降低。还可促进5-羟色胺合成和释放，而有助于情绪稳定。本品不良反应较多，但仍为治疗躁狂症的首选药。 毒理作用：由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。急性治疗的血锂浓度为0.6-1.2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0.4-0.8mmol/L，1.4mmol/L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者慎用本品。服本品患者需注意体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食。长期服药者应定期检查肾功能和甲状腺功能。
徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。 徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。 主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。
 1、被掩盖的抑郁症 3、被掩盖的抑郁症（2）——什么病引起少女进食呕吐并发展到极度消瘦虛弱的危重状态？  |
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