美多巴和碳酸锂合用导致锂中毒1例

病例来源
原病例来源	郑秀琴、于苏文
原文标题	美多巴和碳酸锂合用导致锂中毒1例
关键词
美多巴；碳酸锂；锂中毒
患者基本信息
性别	女	年龄	73岁	出生地	不详
民族	不详	职业	不详	居住地	不详
就诊日期	不详
问诊
主诉	双上肢不自主抖动、行走不稳3年余,加重5天。
现病史	3年前患者逐渐出现双上肢不自主抖动,静止时明显，紧张或情绪激动时加重,并自觉动作迟缓、僵硬,行走不稳,曾就诊于本院神经内科门诊,考虑帕金森病。给予美多巴1/4片bid, 患者症状有所改善,且病情相对稳定；入院前2个月,患者帕金森病症状明显加重,再次到本院神经内科门诊就诊,予以增加美多巴口服剂量,1/2片tid；入院前5天,患者病情急剧加重,四肢不时抽搐,无法下地行走,不识家人,烦躁不安,昼夜胡言乱语,伴尿失禁。
既往史	既往双相情感障碍25年, 自1986年初至今长期口服碳酸锂0.5g qd, 阿米替林25mg qn, 多虑平25mg qn,症状控制尚可。
手术、外伤史	否认手术、外伤史
输血史	否认输血史
药物过敏史	否认药物过敏史
个人史	否认异地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。
婚育史	不详
月经史	不详
家族史	否认家族遗传病史
体格检查
体格检查	生命体征：不详
	体格检查：意识模糊,表情淡漠。四肢肌张力增高, 四肢震颤明显,不时出现抽搐,共济失调,四肢腱反射亢进,双侧巴氏征阳性, 脑膜刺激征阴性。
初诊
初诊	帕金森病
辅助检查
实验室检查	红细胞3.43×1012/L, 血沉38.00 mm/h, 肌酐142.5μmol/L,尿酸613μmoL/L, β-微球蛋白6.29 mg/L, 血锂2.0 mmol/L,尿蛋白+。
影像学检查	头颅MRI示双侧半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区多发缺血改变, 脑萎缩。
专科检查	心电图示：窦性心律, 频发室上性早搏, 短阵房速, ST段压低。脑电图示α节律慢化。
诊断
诊断	碳酸锂中毒
修正诊断	无
鉴别诊断	帕金森病
治疗过程
诊疗思维	结合病史, 停用碳酸锂、阿米替林、美多巴,给予稳定情绪, 促进锂盐的排泄等对症处理。 本例提示临床应用锂盐时, 应注意定期监测血锂浓度。如果患者出现肢体的震颤、肌张力增高、行动迟缓等类似帕金森病症状时,需鉴别帕金森病和慢性锂中毒。
治疗	停用碳酸锂、阿米替林、美多巴, 给予生理盐水500mL bid静脉滴注,甘露醇125ml bid静脉滴注, 促进锂盐的排泄, 口服心得安对症处理,同时加用丙戊酸钠0.4g tid稳定情绪, 奥氮平5mg qn改善精神症状。1周后入院时临床症状、阳性体征基本消失, 复查血锂浓度降至0.2 mmol/L, 血常规、肝肾功能及心电图均正常, 复查脑电图以α波为主,可见少许β波。
病情转归	不详。
讨论与点评
碳酸锂是治疗躁狂症的常用药, 然而锂盐的治疗指数低, 其治疗浓度和中毒浓度接近, 锂经离子通道进入细胞内, 置换细胞内钠离子, 降低细胞的兴奋性而导致中毒。轻度中毒血锂浓度1.5～2.0mmol/L, 中度中毒2.1～2.5mmol/L, 重度中毒>2.5mmol/L。本例患者血锂浓度2.0mmol/L, 临床出现四肢粗大震颤甚至抽搐、共济失调等神经系统受损表现、意识模糊、烦躁不安、胡言乱语、尿失禁等锂中毒表现。辅助检查示：心电图出现频发室上性早搏、短阵房速和ST段压低；肾脏出现肌酐、β-微球蛋白及尿酸升高, 尿蛋白+；脑电图出现α节律慢化,头颅MRI出现多发的缺血灶。结合上述临床表现和实验室检查结果,可明确诊断为锂中毒, 并导致心、脑、肾多脏器受损。 本例患者长期口服碳酸锂和少量三环类抗抑郁药达25年,近3年开始出现肢体不自主抖动, 给予小剂量美多巴治疗, 病情相对平稳；在加大美多巴口服剂量后出现上述锂中毒表现。因此, 应考虑美多巴和碳酸锂的合并用药导致了锂中毒, 前者可能起了促发的作用。既往已有长期使用锂盐而导致蓄积中毒的报道,而本例患者近3年合并小量美多巴和近期加大美多巴, 因此可能对碳酸锂血浓度产生慢性蓄积和急性增加两种作用,最终引起中毒。 方海立等发现慢性给予锂盐后,大鼠脑内多巴胺含量明显增加；Maggi等发现慢性给锂盐使大鼠纹状体DA的代谢产物3-甲氧络胺含量增加,提出锂盐可以增加纹状体内DA的释放,减少其摄取。上述研究均提示锂盐可影响脑内DA的代谢,目前虽未有DA代谢同样影响锂盐代谢的研究报道,但从理论上可有如此推测。本例患者支持此观点。 因此,平时临床应用锂盐时应注意定期监测血锂浓度。如果患者出现肢体的震颤、肌张力增高、行动迟缓、动作僵硬等类似帕金森病症状时, 首先需鉴别帕金森病和慢性锂中毒。明确为帕金森病后,合并美多巴等多巴胺替代治疗时更应注意血锂浓度的监测。若加用美多巴治疗效果欠佳,可换用多巴胺受体激动剂如普拉克索效果较好。使用锂盐时,应避免和噻嗪类利尿剂、ACEI、非甾体抗炎药、抗癫痫药(丙戊酸钠、卡马西平)、钙离子拮抗剂等有关药物合用,这些药物可增加血锂浓度,导致锂中毒。锂中毒时可给予大剂量的生理盐水、甘露醇、利尿剂、碳酸氢钠及氨茶碱等促进锂盐的排泄,还可给予小剂量的多巴胺(2μg/kg·min), 因为多巴胺也可增加肾锂清除率。