乳腺癌内分泌治疗历经百年发展,如今,卵巢功能抑制(OFS)、芳香化酶抑制剂(AI)及CDK4/6抑制剂等内分泌治疗手段已经成为激素受体阳性(HR+)乳腺癌治疗中的重要组成部分,在早期、晚期患者的治疗中发挥重要作用。 其中,对于早期HR+乳腺癌患者,在术后辅助治疗中是否需使用OFS,目前在部分临床医生中仍存在争议。究竟哪部分患者可从OFS中获益?本文结合国内外四大权威指南带读者进行梳理,探讨不同指南中对于早期HR+乳腺癌患者术后复发风险的分层及OFS的应用。 专家简历 西安交通大学第一附属医院乳腺外科 高危复发风险绝经前患者应接受OFS,中危患者亦是如此 中国临床肿瘤学会(CSCO)推出的诊疗指南是国内最具影响力的临床实践指南之一。在《CSCO乳腺癌诊疗指南(2023版)》中[1],对于绝经前乳腺癌患者的辅助内分泌治疗,推荐按照转移淋巴结数目、肿瘤大小、Ki-67指数等因素进行风险分层。其中,对于转移淋巴结阳性≥4个,或淋巴结阳性1~3枚,或淋巴结阴性且伴有G2/G3、T>2cm、高Ki-67其中之一的患者采取基于OFS的辅助内分泌治疗方案,即高、中危复发风险患者都需要接受OFS。 而在《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2021年版)》中[2],同样推荐高、中危绝经前激素受体阳性乳腺癌患者接受OFS的内分泌治疗,其具体高、中危分层因素如下表: OFS可降低既往化疗患者复发风险、改善生存 根据上述国内指南看来,对于高、中危复发风险的患者,应采取OFS以降低复发风险。而同时,高、中危复发风险患者同样符合辅助化疗的适应症,那么OFS是否适宜接受化疗的绝经前患者呢? SOFT研究是一项由国际乳腺癌研究小组(IBCSG)于2003年启动的III期临床研究,以探索OFS对于接受他莫昔芬(TAM)辅助治疗的绝经前乳腺癌患者的疗效。其8年随访结果显示,OFS+TAM方案较TAM单药可降低既往接受化疗的绝经前早期HR+乳腺癌患者41%的死亡风险(8年OS率 89.4% vs. 85.1%,HR 0.59,95%CI:0.42~0.84)和24%的复发风险(8年DFS率 76.7% vs. 71.4%,HR 0.76,95%CI:0.60~0.97),在后续的12年随访数据中,同样针对既往接受化疗的患者队列,OFS+TAM方案较TAM单药的12年远处复发率(DRF)绝对值降低2.6%(77.7% vs. 75.1%),12年OS率绝对值提高4.7%(83.6% vs. 78.9%)[3,4]。 在SOFT研究与另一项探讨芳香化酶抑制剂(AI)或TAM联合治疗绝经前患者的TEXT研究的联合分析中同样证明了OFS+AI 5年的获益[5]。此外,该研究的进一步综合定量分析还指出,OFS联合AI的绝对获益相关因素为年龄<35岁、≥4个淋巴结阳性、组织学3级[6]。基于上述研究,可看出对于既往接受化疗的患者,同样应接受OFS以降低复发风险,延长生存。 国内外指南推荐OFS人群一览 目前,在国内外多部指南、共识中[1,7-9],均推荐对于化疗后、中高危复发风险的HR+绝经前患者接受含OFS的内分泌治疗:
中高危绝经前患者的GnRHa如何选择?戈舍瑞林植入剂或为优选 既然对于中、高危复发风险患者及接受辅助化疗的患者均应考虑接受OFS,那么在临床实践中应如何选择OFS?目前,相比起侵入式、不可逆的手术OFS,以促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)为代表的药物OFS在临床中应用更广。 目前,在我国已获批适用于乳腺癌的GnRHa中,戈舍瑞林植入剂是目前唯一在Ⅲ期临床研究中联合TAM对比单纯TAM取得显著生存获益的药物。在一项韩国Ⅲ期临床研究ASTRRA中,针对年龄≤45岁、既往接受过根治性手术、化疗后仍未绝经或月经复潮的高危ER+乳腺癌患者,5年随访数据显示,戈舍瑞林植入剂+TAM较TAM可降低HR+乳腺癌化疗患者31%的复发风险(5年DFS率 91.1% vs. 87.5%,HR 0.69,95%CI:0.48~0.97,P=0.033)和69%的死亡风险(5年OS率 99.4% vs. 97.8%,HR 0.31,95%CI:0.10~0.94,P=0.029)。8年随访数据显示,戈舍瑞林植入剂+TAM较TAM 8年DFS率绝对获益为5.2%(85.4% vs. 80.2%,P=0.0027),戈舍瑞林植入剂+TAM组的8年OS率则达到96.5%[10,11]。 此外,戈舍瑞林植入剂采用独特的缓释植入剂型,可以在患者体内达到较为稳定的药物释放,维持治疗所需的血药浓度,3.6mg长效植入剂型起效时间可达1个月[12],疗效稳定、持久。 小结:中、高危复发风险及化疗经治患者均应接受OFS 结合国内外权威指南,对于具备转移淋巴结阳性、肿瘤大小、Ki-67指数、年龄等因素,处于中、高危复发风险的绝经前HR+早期乳腺癌患者,及既往接受化疗的患者,均应考虑在内分泌治疗中增加以戈舍瑞林植入剂为代表的药物OFS,以降低患者复发风险,带来更长的生存获益。 [1] CSCO乳腺癌诊疗指南(2023版) 排版编辑:肿瘤资讯-HJ |
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