医学美图：胃底腺息肉病·FAP·GAPPS

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               PART 1               

  胃底腺息肉病·FAP·GAPPS  

胃底腺息肉肉眼可见较小，表面光滑，发生在胃底腺区域，在组织学上，伴随腺窝上皮和胃底腺粘膜的增生性变化、囊泡状扩张，表面变薄的腺窝上皮多被覆盖。多数为散发性，但息肉多发、密生时被称为胃底腺息肉病（fundic gland polyposis）。严格地把几个以上作为胃底腺息肉病，没有明确的标准。

长期投用质子泵抑制剂（PPI），胃底腺息肉会新发生，现有的息肉会增多·增大，表现出类似胃底腺息肉的形态。通过减少药剂、变更或中止H2受体拮抗剂来改善PPI引起的症状。

不伴有其他脏器的息肉病的胃底腺息肉病基本上被认为是良性的，但一般认为，与家族性大肠腺瘤病（familial adenomatous polyposis：FAP）并发的胃底腺息肉病伴随APC基因变异，具有恶性化的潜力。

  病例  

【病例1】50岁，女性。伴随FAP的是胃底腺息肉病。白光观察胃体部胃底腺区域多发表面光滑的胃底腺息肉（下图▼）。

胃窦部未见胃底腺息肉。通过靛胭脂喷洒观察，可以清楚地观察到息肉的大小不同和表面结构（下图▼）。

【病例2】20岁，女性。这是伴随FAP的胃底腺息肉病并发的胃癌。靠近胃体上部大弯后壁，在胃底腺息肉病中发现白色扁平隆起区及其内部发现胃底腺息肉（下图▼）。

从白色部分进行活检，检测出腺癌（tub1），诊断为伴随FAP的胃底腺息肉病为背景的胃癌，之后实施了ESD。切除标本显示胃底腺息肉中存在白色扁平隆起，部分病变中含有胃底腺息肉（下图▼）。

在放大镜图像中，在隆起性病变中确认了胃底腺息肉（下图箭头）和高分化型管状腺癌（下图红下划线）。在胃底腺息肉靠近腺癌的区域，发现腺窝上皮有核肿大（下图蓝下划线）▼

显示胃底腺息肉异型与癌交界处（下图▼）。

最终病理诊断为37 × 35 mm，tub1 in fundic gland polyp-associated dysplasia，pT1a（M），pUL0，Ly0，V0，pHM0，pVM0（下图▼）。通过内镜切除得到了治愈，术后没有复发。

  鉴别诊断  

作为伴随FAP的胃底腺息肉病的癌变【病例2】的内镜特征，指出了胃底腺息肉的愈合倾向、平坦化、褪色变化等。本病例也发现了所有的观察结果，认为这是对伴随FAP的胃底腺息肉病病例的监测有用的观察结果。

作为需要鉴别的疾病，近年来，有确立了疾病概念的遗传性胃底腺息肉病（gastric adenocarcinoma and proximal polyposis syndrome：GAPPS）。GAPPS是不伴有大肠息肉病的常染色体显性遗传的胃息肉病综合征。胃底腺息肉从胃贲门部到胃体部密集，并发胃型胃癌的概率较高。基本上H.p感染呈阴性，呈现与FAP胃病变极为相似的内镜图像和肉眼所见。作为2012年Worthley等人首次报告的诊断标准，列举了：

• ①局限于胃体部底部的胃息肉病，

• ②没有胃以外的消化道息肉病，

• ③100个以上的胃底腺息肉病（可以伴有dysplasia和癌症），

• ④常染色体显性遗传（其他遗传性疾病除外）。

在其后的报告例中，小弯侧没有发生息肉这一点也被认为是其特征，肉眼上也可以将其形容为地毯状息肉。在APC基因中鉴定出1A和1B两个启动子，认为在GAPPS患病病例中确认变异的1B启动子与胃癌的发生有关。另外，也有报告称，虽然频率低，但在包含1B启动子的APC基因的大范围内具有变异的FAP患病病例中，发现胃癌的发生频率较高。

  Li J，Woods SL，HealeySet al：Point mutations in exon 1B of APC revealgastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach asafamilial adenomatous polyposis variant.AmJHum Genet 98：830­842，2016

  治疗方法  

如果只是胃底腺息肉病的话，基本上不需要治疗，只需进行过程观察即可。伴随FAP的病例，需要与十二指肠腺瘤等同时进行定期的内窥镜检查。并发胃癌时，按照通常的胃癌治疗方针，在内窥镜可切除病变中，也进行ESD等。目前不推荐对GAPPS进行预防性胃切除，需要进行慎重的内窥镜监测。

【拓展阅读】

医学美图：消化道息肉病と胃病变

医学美图：CCS·息肉病·胃病变の鉴别诊断

              PART 2             

  家族性大肠腺瘤病 · FAP  

家族性大肠腺瘤病（FAP）是以APC遗传基因的生殖细胞系列变异为原因，以大肠腺瘤的多发为主要特征的常染色体显性遗传性疾病。FAP在临床上有100个以上的腺瘤时，或者腺瘤的数量不到100个时，根据FAP的家族史和伴随病变也能进行临床诊断的情况很多，但是，如果发现APC遗传基因的病理性变异，则无论大肠腺瘤数量和家族史如何，都能被诊断为FAP 。FAP根据大肠腺瘤的密度，可以将肉眼观察正常粘膜越困难，腺瘤发生的密生型FAP、腺瘤不覆盖正常粘膜的100个以上的分类为非密生型FAP、腺瘤数量为10个以上不足100个的attenuated FAP（AFAP）。

  大腸癌研究会（編）：遺伝性大腸癌診療ガイドライン 2016年版．金原出版，東京，2016.

大肠癌的发生也有10岁左右的情况，40岁左右的大肠癌几乎为50%，放置不管的情况下，一生中大肠癌的发生几乎为100%。并且，作为大肠外的伴随病变，在消化道和其他脏器中会发生各种各样的肿瘤性和非肿瘤性病变。确定FAP诊断后，为了预防大肠癌，治疗的原则是切除所有作为癌发生母地的大肠粘膜，实施预防性大肠全摘术。另外，由于会发生各种各样的伴随病变，因此终生的计划性监测非常重要。

  病例  

【病例1】26岁女性。密生型FAP病例。白光下有多个腺瘤存在，色素内镜下无法观察正常粘膜的腺瘤密生存在（下图▼）。

【病例2】36岁女性。非密生型FAP病例。虽然发现了多个腺瘤，但有正常粘膜的介入，与密生型相比，腺瘤的数量较少（下图▼）。

部分可见约3 cm大的laterally spreading tumor granular type（LST-G），色素扩大观察pit patternⅣ及Ⅴ轻度不规则（下图▼）。

  其他影像诊断和病理图像  

在FAP的上部消化道病变胃中，以70%的频率发现胃底腺区域多发的胃底腺息肉病，在幽门腺区域，伴随中心凹陷的幽门型腺瘤（肠型腺瘤）单发或散发性发生，但有癌变的可能性。此外，大约90%的FAP中发现了非乳头十二指肠上皮性肿瘤，对于普通人群的相对风险为250~330.8倍，十二指肠癌的发病也较高。据报道，十二指肠乳头部肿瘤也与FAP的约50%并发（下图▼），乳头部癌对于普通人群的相对风险为123.7倍。

  Bülow S，Björk J，Christensen IJ et al：familial adenomatosis in familial adenomatous polyposis.Gut 53：381-386，2004.

  鉴别诊断  

1.MUTYH相关息肉病（MUTYH-associated polyposis：MAP）

MAP是由DNA清除修复基因之一的MUTYH基因的生殖细胞系列基因的病态变体引起的常染色体隐性遗传性疾病，MAP的腺瘤数量不多，与FAP的非密生型和AFAP基本无差异。大肠癌的终身风险显著较高，60岁之前为43~100%。也有与FAP同样的伴随病变的报告。作为内镜的鉴别点，可以举出MAP并发增生性息肉和锯齿状腺瘤的情况较多。

2.Peutz-Jeghers综合征

Peutz-Jeghers综合征是一种以除食道外的消化道息肉病和口唇、口腔、指趾色素沉着为特征的常染色体显性遗传性疾病。息肉散在性地发生在除食道以外的所有消化道，但好发于小肠（空肠、回肠及十二指肠）。息肉的大小各不相同，随着其变大呈分叶状、有茎性。组织结构为错构瘤，被分类为非肿瘤。但是，由于基因异常，具有致癌潜力。作为内窥镜的鉴别点，与通常的腺瘤不同，在通过通常观察和扩大观察的pit pattern中，可以观察到与Ⅰ型pit pattern相近的呈类圆形、椭圆形、星芒状、脑回状等多种pit pattern（下图▼）。