什么才是合适的肌松深度

    好几个同事碰到我都说每次看公众号内容，都有种戛然而止，意犹未尽的感觉。写一篇完整有深度文章需要至少精读10-20篇文献，而且必须在相关方面有较深的造诣，这对于一个每天忙于临床搬砖的人来说太难为了。其实文章长，大家也不一定有耐心读完。公众号文章不是杂志的综述，更类似于网络小说，想到什么，看到些什么，就写什么，规划性，这也不符合老李飞麻随性的性格。不过我每次都会把类似的主题设置为合集，方便大家调阅，也算是一种系统性吧。

    昨天的两篇文章布瑞亭的剂量和新斯的明的极量，写了两种不同肌松拮抗剂的临床特点。也没论定哪个药就比另外一个好，他们都有各自存在的道理。默沙东公司在布瑞婷上市后就一直推深肌松的理念，并列举了很多深肌松的好处：内脏器官缺血再灌注，腹腔镜操作空间，术后肩痛腰痛等。说的都很有道理，但就是不说这些都是基于严密的肌松监测。因为他们有特异性拮抗药，可谓是一举两得的广告，何乐而不为。

     在Miller麻醉学中肌松程度与全麻中的镇静镇痛相似，也分为四个阶段：极深度阻滞，深度阻滞，中度或手术阻滞、肌松恢复，如下图。其中极深度阻滞在一个插管剂量注射后3-6min发生，之后进入深度阻滞，此时TOF为0，PTC≤3，也就是默沙东公司提倡的腹腔镜手术中，为防止膈肌运动，改善手术条件的肌松深度。当出现第一个TOF刺激反应时，进入中度阻滞阶段，这个阶段特点TOF四个刺激逐渐恢复，此时神经肌肉阻滞的程度与TOF刺激的反应数有较好的相关性。在第一个反应是此时阻滞程度达90-95%，第四个反应出现时达60-85%。在TOF存在一到两个反应的阶段足够满足大多数手术操作，除非动脉瘤，显微镜等严格要求静止。

    如之前文章所说，在不同阶段对应的布瑞亭拮抗剂量分别为16、4、2mg/kg。而新斯的明则表述为在观察到至少出现2-4个TOF才能开始拮抗，拮抗剂量分别为20-50ug/kg。

    还记得在实习的时候老师告诉我，如果刚刚加了肌松药，至少要等到20分钟之后才能使用新斯的明拮抗，否则会加深肌松深度。这句话困扰了我很多年，就觉得新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，进入体内的话就可以使胆碱酯酶活性下降，乙酰胆碱增加，从而竞争性对抗非去极化肌松药，怎么到这里就不行了呢？后来才知道这是新斯的明的封顶作用（ceiling effect）。这篇文献（Kirkegaard H, et al: Anesthesiology, 96(1): 45.）似乎可以找到答案，这项研究指出70ug/kg新斯的明将从TOF第一个刺激出现恢复至TOF值0.9，最少需要22min，这也是Miller里面提出的，在TOF反应0-1时，应延迟使用新斯的明。只是为什么反而会加深神经阻滞呢？