心肌梗死或急性冠脉综合征后，恶化心血管事件的风险显著增加。阿司匹林作为抗血小板药物，通过抑制血小板聚集与血栓形成，有效降低再次心肌梗死、心绞痛以及卒中等心血管不良事件的发生率。2023年8月25-28日举行的欧洲心脏病学会大会（ESC 2023）上公布的两项研究证实，以阿司匹林为基础的双联抗血小板治疗（DAPT）仍应是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的标准策略。同时，ESC 2023公布了5部最新临床指南，其中《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》和《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》的更新，强调了以患者为中心、个性化抗栓治疗方案的重要性，而在两部指南的更新中，再次明确夯实了阿司匹林的抗栓基石地位。
STOPDAPT-3研究在2021年1月至2023年4月期间，招募了日本的72个医疗中心的5966名急性冠脉综合征（ACS）或高出血风险（HBR）患者，旨在评估进行PCI治疗（使用钴铬合金依维莫司洗脱支架）的ACS或（HBR）患者中，术后一个月非DAPT（不使用阿司匹林，进行普拉格雷3.75 mg/d单药治疗）与DAPT（普拉格雷3.75 mg/d +阿司匹林81-100 mg/d）相比的疗效和安全性。
该研究包含两个主要终点：1）优效性终点，即1个月内主要出血事件终点（定义为BARC 3型或5型)；2）非劣效性终点，即1个月内主要复合心血管事件终点（定义为心血管死亡、心肌梗死、确诊的支架内血栓或缺血性卒中的复合终点）。其结果显示，与DAPT组相比，非DAPT组并没有减少出血事件的发生风险（4.47% vs 4.71%；HR 0.95，95% CI 0.75-1.20；P优效性=0.66），主要复合心血管事件终点风险不劣于DAPT组（4.12% vs 3.69%；HR 1.12，95% CI 0.87-1.45；P非劣效性=0.01）。不仅如此，非DAPT组各类不良心血管事件发生率相对更高，如亚急性支架内血栓形成（0.58% vs. 0.17%；HR 3.40，95%CI 1.26-9.23）以及计划外再次血运重建风险明显增加（1.05% vs. 0.57%；HR1.83，95%CI 1.01-3.30）。
综上，STOPDAPT-3研究结果表明：与DAPT策略相比，不服用阿司匹林不仅不能减少出血事件的发生，反而增加了部分不良心血管事件的风险，这一结果强调：以阿司匹林为基础的DAPT仍应是PCI术后患者的标准抗栓策略。
该研究纳入了2004-2017年40114例年龄≥40岁的PCI治疗心梗（MI）患者，这些患者在MI后的第一年服用阿司匹林。该研究排除了第一年内服用抗凝剂、发生卒中或复发性心脏病的患者，并评估入组患者心肌梗死后2年、4年、6年和8年时阿司匹林的依从性，分析非依从性患者与依从性患者相比，是否有更高的心肌梗死、卒中或死亡的综合风险。若期间患者心脏病再次发作、卒中、死亡或已开始服用抗凝剂或P2Y抑制剂，则同样排除出研究。
研究显示，长期服用阿司匹林的患者复发性MI、卒中或死亡风险较小。与依从性患者相比，非依从性患者在心肌梗死后2、4、6和8年复发性MI、卒中或死亡风险分别高出29%（95% CI 1.16-1.40）、40%（95% CI 1.26-1.54）、31%（95% CI 1.17-1.45）和20%（95% CI 1.05-1.36）。
研究结果提示PCI术后MI患者需长期服用阿司匹林以降低MI复发、卒中及死亡风险，这与目前指南建议的指导方针一致。
《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》[3]：糖尿病患者“高凝”状态下的抗栓优选
此次更新的《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》基于此前发布的《2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》，并根据截至2023年1月底的糖尿病领域与心血管疾病相关新近临床研究进行了优化，旨在更为系统化、精准化地指导糖尿病患者心血管疾病的预防和管理。而在这一版指南中，也明确了低剂量阿司匹林在心血管事件的预防过程中的抗栓治疗的重要性，并针对不同人群给出了推荐。
如对于无症状动脉粥样硬化性心血管疾病或血运重建史的成人糖尿病患者，在无明确禁忌症的情况下，可考虑使用阿司匹林来预防首次严重血管事件的发生（Ⅱb，A）。对于长期口服抗凝药物的糖尿病、ACS或慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，该指南也给出了细致的阿司匹林使用策略：糖尿病合并既往MI或血运重建史[冠状动脉旁路植入术（CABG）或PCI]的患者建议服用小剂量阿司匹林（75-100 mg o.d.）；慢性肾脏病（CKD）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者建议服用小剂量阿司匹林（75-100 mg o.d.）；对于糖尿病、CCS或症状性外周动脉疾病（PAD）且无高出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用2.5mg利伐沙班，以长期预防严重血管事件。
图 《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》[4]：单抗一线，双抗基石 新版ACS治疗指南最大亮点在于5个“Think”的指导，其中之一就是“Think antithrombotic therapy（思考抗栓治疗）”，强调了抗栓治疗在ACS患者管理中的地位，而阿司匹林作为基石的作用在此次更新中也得到了进一步印证。该指南提出，急性期抗血小板治疗期间，应尽快以负荷剂量起始阿司匹林治疗，然后进行维持治疗，剂量为每天一次75-100 mg（Ⅰ类）。整体策略上，默认为ACS前12个月行DAPT（阿司匹林+ P2Y抑制剂），后12个月行阿司匹林单药治疗（Ⅰ级）。在其他情况下，如对于DAPT 3-6个月后无事件发生且缺血风险不高的患者，应考虑单一抗血小板治疗（最好使用P2Y抑制剂）（Ⅱa 级）；DAPT降阶策略建议从更强效的P2Y抑制剂（普拉格雷/替格瑞洛）改为氯吡格雷，但在长期治疗中，阿司匹林仍是DAPT的组成部分；对于缺血中/高危患者的强化抗栓，则推荐有指征的患者可继续双联抗栓治疗（DAT，阿司匹林+小剂量利伐沙班）或DAPT（Ⅱa/Ⅱb）。
抗血小板是治疗冠心病的关键，而基于阿司匹林的抗栓方案已成为预防缺血高风险冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石，素来是冠心病患者围手术期和长期管理中不可或缺的治疗策略之一。
2023年心血管盛宴ESC会议上STOPDAPT-3研究和来自丹麦的大型队列再次强调了阿司匹林的重要性，无论是短期还是长期抗栓，阿司匹林均不可或缺且大有裨益。与之相互呼应的是，今年的重磅指南《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》和《2023 ESC ACS管理指南》都强调了阿司匹林在抗栓治疗和心血管事件预防方面举足轻重的作用。从ACS急性期到长期二级预防管理，阿司匹林疗效和安全性证据充分、夯实，其抗栓基石地位仍不可撼动。
参考文献：[1]STOPDAPT-3: An Aspirin-Free antithrombotic strategy for percutaneous coronary intervention. https://esc365./presentation/272163[2]Long-term aspirin adherence and risk of cardiovascular events and death after myocardial infarction: A nationwide cohort study. https://esc365./presentation/268023[3]Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, Christodorescu RM, Crawford C, Di Angelantonio E, Eliasson B, Espinola-Klein C, Fauchier L, Halle M, Herrington WG, Kautzky-Willer A, Lambrinou E, Lesiak M, Lettino M, McGuire DK, Mullens W, Rocca B, Sattar N; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192. Epub ahead of print. PMID: 37622663.[4]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Epub ahead of print. PMID: 37622654.
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