时隔12年，高甘油三酯血症专家共识更新，执笔专家谢坤教授深度解读！

*仅供医学专业人士阅读参考

本文整理：医学界会议报道组

高甘油三酯血症（HTG）是一种代谢异常，主要由甘油三酯合成或降解障碍所导致的一组临床症状，可引发动脉粥样硬化而导致心脑血管疾病，还与内分泌科、消化科、肾内科、营养科等多种疾病密切相关。HTG是国人常见的血脂异常类型，2019年数据显示患病率高达15％。

近期《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》^[1]公布，这是距2011版共识发布十余年的首次更新，新共识综合国内外最新数据，对HTG的临床意义、诊断和治疗达成新的意见。在9月7-10日举办的第34届长城心脏病大会暨亚洲心脏大会2023上，来自复旦大学附属华山医院的谢坤教授为我们解读了此共识，快来看一看~

HTG与相关疾病

谢坤教授指出，轻中度HTG的首要风险是ASCVD，而重度HTG除需关注ASCVD风险外，更需关注急性胰腺炎风险。除此之外，HTG与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及慢性肾病（CKD）密切相关。

HTG与ASCVD

虽然甘油三酯（TG）本身并不具有直接致动脉粥样硬化（AS）的作用，但富含甘油三酯脂蛋白（TRL）可直接参与AS的形成，且HTG状态下脂代谢途径和代谢效能发生改变，导致TRL生成过多，同时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的结构和功能也发生变化，小而密的LDL增加，HDL-C参与的胆固醇逆转运和抗氧化能力减弱。血中TRL含有较多胆固醇成分，其中CM残粒中包含的胆固醇成分最高可达LDL所含胆固醇成分的4倍。因此，HTG是致动脉粥样硬化的TRL颗粒增多的标志，提示动脉粥样硬化风险显著增加。

HTG与急性胰腺炎

HTG使胰腺局部FFA水平升高、pH值和微环境发生改变、微循环障碍、炎症反应、钙超载等都是HTG患者中急性胰腺炎发病的机制。

HTG与急性胰腺炎的发生有显著的相关性。有研究发现，非空腹TG超过2mmol/L时，胰腺炎风险持续增加；当TG≥5mmol/L时，胰腺炎风险增加8.7倍，远远超过急性心肌梗死风险的增加。在基因突变的HTG患者中，TG水平处于10~20mmol/L时，急性胰腺炎发病率为3%；TG水平>20mmol/L时，急性胰腺炎发病率为15%；单基因突变的乳糜血症患者发生急性胰腺炎的风险最高。

HTG与超重/肥胖及胰岛素抵抗/2型糖尿病

HTG状态下：

• 游离脂肪酸（FFA）水平显著升高

• 葡萄糖刺激的胰岛素释放受损

• 胰岛β细胞功能障碍、细胞凋亡

HTG与NAFLD

• NAFLD种39％合并HTG

• 在营养过剩、胰岛素抵抗状态下，肝脏中极低密度脂蛋白（VLDL）分泌增多

• TG逐步在肝细胞胞浆内沉积

• 2020年亚太肝病研究协会指南建议，将NAFLD的名称更新为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）

HTG与CKD

• 慢性肾病（CKD）患者中HTG的患病率高达44.4%，是CKD患者中最常见的血脂异常类型

• CKD患者脂肪酸合成增加

• 脂蛋白脂酶（LPL）活性受到抑制，导致TG降解减少

HTG的水平诊断分层及病因筛查

诊断

传统的TG采样推荐空腹采血，与空腹血脂检测相比，非空腹血脂检测时抽血更加方便。进食正常饮食后2~6 h，TG水平平均仅升高0.2~0.4 mmol/L。此外，非空腹脂质、脂蛋白和载脂蛋白水平（包括LDL-C水平）与心血管风险的关系更为密切，多数人全天有规律地进食，通常仅在早晨禁食数小时，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指标。

目前国内尚缺乏非空腹TG诊断标准的流行病学依据，仍以空腹TG检测为主（TG水平分层见表1）。

表1：TG水平分层[mmol/L（mg/dl）]

注：TG：甘油三酯

病因分类

HTG的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素（表2）。

表2：HTG病因分类

HTG的治疗

谈及HTG的治疗，谢坤教授指出，生活方式干预和治疗原发基础疾病（药物治疗）是基础。

生活方式干预

• 运动和减重

• 营养管理：主要原则是控制总热量摄入。

（1）碳水化合物：多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。

（2）脂肪：尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。

（3）蛋白质：增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%。

（4）其他饮食推荐：增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入300~500g蔬菜、200~350g水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或300~500g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；TG<5.7mmol/L的患者应适当多摄入坚果，而TG≥5.7mmol/L的患者应适当减少坚果的摄入。

（5）间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG。

• 限酒和戒酒

药物治疗

1 贝特类药物

贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）激动剂，能显著增加LPL活性，同时减少ApoCⅢ的合成，促进TG脂解及VLDL清除，贝特类药物可将TG降低25%~50%。

FIELD研究纳入9795例未使用降脂药物的2型糖尿病患者，随机分为非诺贝特治疗组和对照组。结果发现，虽然两组的主要终点事件发生风险相似，但非诺贝特组的非致死性心肌梗死风险降低了11%（P=0.010），冠状动脉血运重建风险降低了21%（P=0.003）。FIELD研究的亚组分析显示，在TG≥2.3mmol/L的2型糖尿病亚组中，非诺贝特组的总心血管事件发生风险下降了27%（P=0.05）。ACCORD血脂研究纳入5518例2型糖尿病伴或不伴ASCVD的患者，在辛伐他汀的基础上加用非诺贝特治疗。结果发现，非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心源性死亡也未出现显著差异，而亚组分析显示在糖尿病合并TG≥2.3mmol/L且HDL≤0.88mmol/L的患者中，非诺贝特治疗组主要终点事件有下降的趋势（12.4% VS 17.3%，p=0.057）。

新近发表的PROMINENT研究纳入10497例TG轻中度升高（2.3~5.7mmol/L）且高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤1.03mmol/L的2型糖尿病患者，随机分为培马贝特组和安慰剂组，平均随访3.4年。培马贝特组（n=5240）治疗4个月后，患者TG降低26.2%，VLDL降低25.8%，ApoCⅢ降低27.6%，然而ApoB升高4.8%，LDL-C升高12.3%，但两组间主要心血管终点事件发生风险差异无统计学意义。

在高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识中，非诺贝特也是HTG相关急性胰腺炎的首选推荐用药。

ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG。

2019年发表的REDUCEIT研究纳入8179例ASCVD或ASCVD高危患者，这些患者均接受他汀类药物治疗，且LDL-C得到一定程度的控制（1.06~2.59mmol/L）但TG仍较高（1.52~5.63mmol/L）；该研究以矿物油为对照，观察IPE 4g/d对心血管终点事件的影响，随访4.9年的结果显示，IPE治疗组的主要联合终点事件发生风险较对照组下降了25%。REDUCEIT研究的亚组分析显示，复合终点事件发生风险降低了34%。

但2020年发表的STRENGTH研究则得出了阴性结果。该研究纳入13078例经他汀类药物治疗仍存在HTG及低HDL-C血症的ASCVD或ASCVD高危患者，以玉米油作为对照，观察处方级ω-3脂肪酸（EPA+DHA）4g/d对终点事件的影响；中位随访42个月时，并未发现EPA/DHA（4g/d）使ASCVD或ASCVD高危患者获益。

目前认为，REDUCEIT研究显示的获益不能完全用TG水平的下降来解释，可能与EPA的抗氧化、抗炎、稳定细胞膜、改善内皮损伤、抗血小板聚集等多效性有关，尚需进一步研究。

3 有降TG作用的其他降脂药物

• 他汀类药物：他汀类药物对TG的降低幅度约为15%~20%。在TG正常和HTG两种不同情况下，他汀类药物对TG的降低幅度有所不同。TG正常时，他汀类药物对TG的降低作用不明显；但若存在HTG（TG≥2.3mmol/L），他汀类药物对TG的降低幅度增加。

• 红曲制剂：可将TG降低35%左右

血浆分离

血浆分离包括血浆置换（TPE）和脂蛋白分离（LA）。TPE或LA均可用于治疗严重的高脂血症，包括纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）、杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）、高Lp（a）血症和极重度HTG。

单次TPE可将TG降低49%~97%；单次LA可将TG降低20%~61%。

对于TPE或LA用于治疗极重度HTG，目前尚缺乏高级别的循证医学证据。我国的高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识指出，若HTG相关急性胰腺炎患者经药物治疗24~48h后血清TG仍>11.3mmol/L或降幅未达50%，建议进行血浆分离治疗。

HTG的新兴干预靶点

在TG脂解过程中，LPL起关键作用。ApoCⅡ、ApoAV是促进LPL活性的因子，而ApoCⅢ、ANGPTL3是抑制因子。目前降低TG的新型干预方法以ApoCⅢ或ANGPTL3为靶点（表3）。

表3：新型降脂药物类型和靶点

HTG临床处理流程

结合国内外相关文献，本共识对HTG管理流程给予以下推荐（图1）：

图1：HTG临床处理流程图 注:IPE—二十碳五烯酸乙酯

特殊人群HTG的管理

1 妊娠

• 妊娠前应充分筛查和评估

• 妊娠状态下因营养摄入增加和体内激素水平变化均可导致TG异常增高

• 容易合并急性胰腺炎

• ω-3脂肪酸能有效并相对安全地降低TG

• 其次可考虑肝素和静脉胰岛素

• 贝特类药物可在妊娠中晚期谨慎考虑

• 必要时实行血浆分离

CKD

• 贝特类药物主要通过肾脏清除

• 贝特类不建议用于3b-5期和透析地患者

• 肾移植患者需警惕贝特类药物和免疫抑制剂的相互作用

• 贝特类与他汀联用会增加肾功能损害风险

• 已经接受他汀治疗的CKD患者，若TG仍高可联用ω-3脂肪酸

总结

综上所述，HTG是ASCVD、急性胰腺炎的独立危险因素，还与超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD及CKD明显相关，且HTG患病率持续升高。因此，必须重视对HTG患者的多学科临床处理和长期健康管理。

本共识通过提供简明的HTG处理流程，优化HTG的临床管理，重视HTG的新疗法研究，以期助力维护和提升HTG患者的健康水平，减轻人群疾病负担。此外还强调在改变生活方式的基础上，根据不同TG水平、疾病状态和ASCVD风险分层，采取不同的处理策略。

最后，谢坤教授提到，新版共识对临床心血管医师等提出加强血脂筛查和重视HTG管理的新要求，建议采用“三步走”（管住嘴，迈开腿，必要时及早启动药物治疗）的核心策略；为临床HTG规范化管理奠定了坚实基础。期待未来我国血脂管理领域迎来飞速发展的新阶段，IPE等新疗法助力实现“从简单降脂管理，转换成患病和死亡显著降低”的共同心愿！

复旦大学附属华山医院谢坤教授，在长城会现场深度解读《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》

参考文献：

[1]高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识.中国循环杂志.2023；38（6）:621-633.

审核专家：复旦大学附属华山医院谢坤教授

责任编辑：肖小燕

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