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于大猛１， 瞿融１， 梁志兵２ （１南京中医药大学， 南京２１００４６； ２ｆ利匕省辛集市第一医院， 辛集０５２３６０） 摘要： 在方剂学尤其是张仲景方的基础上， 结合藏象与营卫理论。 创建五脏营卫思维模式， 使五脏关系脱离机械的五行生克制化， 有机地联系起来。 认为营卫理论是五脏功能的高度概括。 二者相配合。 能将局部与整体很好地联系在一起。 通过理论对方剂进行修正， 反过来再检验方剂， 进而指导临床。 研究的基本理论框架有： 心肾相交是生命的根本； 肝气的产生是心火蒸腾肾水的结果； 肝气的升发构成肺气的宣发； 肺气的肃降与肝气的升发构成脾的降浊与升清； 肾阳与肾阴为营卫之根； 对营卫功能从虚实角度进行阐述。 关键词： 方剂学； 五脏； 营卫； 思维模型在中医基础理论方面的突破是中医发展的关键， 这是中医界的共识。 突破的标准必须是为临床提供直接行之有效的理论指导。 五脏辨证体系是藏象理论体系的核心。 五脏自身及五脏之间生理功能、病理变化直接联系到六腑、 奇恒之府、 经络、 三焦、肢体百骸、 五官九窍等的功能变化。 传统的五脏辨证体系是建立在五行基础上的， 但五行学说并不是中医学的核心内容， 完全用五行阐释中医五脏辨证体系是不全面甚至是错误的。 五脏辨证体系最大的问题就是用五行生克制化机械地解释五脏关系， 而不能将五脏功能有机地组合在一起。 中医诊疗疾病的过程是： 症候一思维过程—方剂一疗效。 症候是医者通过四诊搜集的患者信息， 由此到方剂的形成是医者的思维过程。 患者用药后疗效则客观检验方剂是否有效， 同时也验证医者思维过程是否正确。 因此， 在思维模式建立之初即将方剂纳入研究范围， 并不断用方剂加以修正， 即能将中医基础理论与临床紧密联系。 笔者在研究方剂学尤其是仲景方的基础上， 结合藏象与营卫理论， 创建五脏营卫思维模式。 并用方剂进行修正， 反过来再检验方剂， 进而指导临床。 现将本研究的基本理论框架报道如下： 心肾相交是生命的根本 心火下达使肾水不寒， 肾水上升使心火不燥，代表方剂是黄连阿胶汤。 以黄连、 黄芩清泻心火， 阿胶、 鸡子黄、 白芍养肾阴。 但以此解释交泰丸则不妥，交泰丸由黄连、 肉桂２味药组成， 其中黄连10倍于肉桂。 后世多言其治心肾不交的失眠， 谓黄连清心火，少量肉桂引火归元。 试问肉桂其性温热向上， 如何引心火向下？这里有一个重要的问题就是肾水是如何到心的。 肾水重浊， 其上行必须有阳热的动力。 这个动力就是心火。 即心火下行蒸腾肾水上行到达心， 使心火不燥。 所以交泰丸的心肾不交是因为心火亢盛而肾水不亏， 心火炎上则下达肾水的量必不足。 所以用大量黄连清泻心火， 而用少量肉桂温肾水以上达， 实现心肾交济。 当然， 肉桂温热也助心火， 但有１０倍量的黄连制衡则无碍。 而黄连阿胶汤的心肾不交是心火亢而肾阴亏虚。 由此笔者试绘思维模型如下（见图１）。
图１ 心肾相交 肝气的产生是心火蒸腾肾水的结果心火下行于肾， 使肾水不寒， 更重要的是蒸腾肾水， 产生肝气。 肝气升发， 引肾水上行。 体现了肝气的体阴用阳， 阳指肝的升发之性， 阴指肾水的滋润濡 养。 肝气携肾水上行， 部分肾水分离至心以制心火。 肝 气在失去部分肾水的制约后， 其升发之性会加大， 由 此思维模型如下（见图２）。 若心火亢盛则其所需肾 水较多， 则肝气受肾水制约则减少。 临床上清心火的 药物可以泻肝火就是这个道理。 如黄连羊肝丸泻火明 目， 用于肝： Ｊ＜旺盛， 目赤肿痛之症。 在大堆清泻肝火药 物基础上加黄连泻０火， 并以黄连为名。 龙胆泻肝汤、 泻青丸中的栀子既清肝火亦海Ｄ火也是同理。 图２ 心火蒸腾肾水产生肝气 肝气的升发构成肺气的宣发 肝气的升发， 在经过心时失去部分肾水后， 升发 之性增强， 直接形成了肺气的宣发（见图３）。 所以， 肺的宣发与肝的升发是一个概述的不同表述。 由此笔 者得出两个结论。 １． 祛风药能疏肝祛风药能解表宣发肺气， 宣 肺即能疏肝， 所以祛风药有疏肝的功能。 《伤寒论》 １２条“太阳中风， 阳浮而阴弱。 阳浮者， 热自发； 阴弱 者， 汗自出。 啬啬恶寒， 淅淅恶风， 翕翕发热， 鼻鸣， 干呕者， 桂枝汤主之” 。 文中“干呕” 一症， 历代医家 大多遵从成无己的解释“风壅而气逆也” （《注解伤 寒论》 ）。 “风” 自然指太阳中风，
那么“气逆” 是何气 而逆呢？笔者认为是肝气郁滞， 横逆犯胃， 致胃气上 逆， 而见干呕。 桂枝汤祛风散寒解表而宣发肺气， 就 能疏肝和胃而止呕。 ３２条“太阳与阳明合病者， 必自下利。 葛根汤主 之” 。 ３３条“太阳与阳明合病， 不下利， 但呕者， 葛根 加半夏汤主之” 。 太阳病不解， 肺气宣发不利， 肝气郁 滞， 横逆犯脾， 出现中焦症状， 故云太阳与阳明合病。 此时可以出现下利的葛根汤证， 也可以出现呕吐的葛 根加半夏汤证。 总之是肝气郁滞所致。 后世用败毒散 治痢疾的逆流挽舟法， 痛泻要方中的防风均是同理。 ２． 疏肝理气药能促进解表如香苏散主治“四 时温疫、 伤寒” （《太平惠民和剂局方・治伤寒》 ）。 书中并无一字提及气滞， 后世望文生义， 见香附、 苏 叶、 陈皮即谓气滞， 香苏散也被认为是外感风寒， 内 有气滞的代表方剂。 这是对理气与解表的关系认识 不足所致。 事实上风寒束表， 必然导致肺气宣发不 利与肝气郁滞， 这是表证的共同特点。 麻黄汤、 桂枝 汤、 葛根汤、 小柴胡汤均有气机郁滞的表现。 正柴胡 饮（《景岳全书・新方八阵》
）治疗外感风寒轻证， 由 柴胡、 防风、 陈皮、 芍药、 甘草、 生姜组成。 辛温解表 药仅防风、 生姜两味。 而柴胡疏肝气， 芍药敛肝， 陈 皮理气， 甘草和中， 是四逆散的变方。 正柴胡饮与香 苏散的组成均是以理气为主， 解表为辅。 理气能解 肝郁， 肝郁解则肝升发之力增强， 而肺的宣发是由肝 气长升发构成， 故肺气得宣而表解。 肺气的肃降与肝气的升发构成脾的降浊与升清 肝气的升发与肺气的肃降是一对力偶， 也就是 “肝生于左， 肺藏于右” （《素问・刺禁论》 ）。 肝气升 发构成了脾气的升清而水谷精微得以上呈， 至肺而敷 布全身。 而到达肺的动力， 主要是肝气的升发。 肺的 肃降构成了水谷精微的下达与胃气的降浊（见图４）。 图３肝气的升发构成肺气的渲发１２条“太阳中风， 阳浮而阴弱。 阳浮者， 热自发； 阴弱 者， 汗自出。 啬啬恶寒， 淅淅恶风， 翕翕发热， 鼻鸣， 干呕者， 桂枝汤主之” 。 文中“干呕” 一症， 历代医家 大多遵从成无己的解释“风壅而气逆也” （《注解伤 寒论》 ）。 “风” 自然指太阳中风，
那么“气逆” 是何气 而逆呢？笔者认为是肝气郁滞， 横逆犯胃， 致胃气上 逆， 而见干呕。 桂枝汤祛风散寒解表而宣发肺气， 就 能疏肝和胃而止呕。 ３２条“太阳与阳明合病者， 必自下利。 葛根汤主 之” 。 ３３条“太阳与阳明合病， 不下利， 但呕者， 葛根 加半夏汤主之” 。 太阳病不解， 肺气宣发不利， 肝气郁 滞， 横逆犯脾， 出现中焦症状， 故云太阳与阳明合病。 此时可以出现下利的葛根汤证， 也可以出现呕吐的葛 根加半夏汤证。 总之是肝气郁滞所致。 后世用败毒散 治痢疾的逆流挽舟法， 痛泻要方中的防风均是同理。 ２． 疏肝理气药能促进解表如香苏散主治“四 时温疫、 伤寒” （《太平惠民和剂局方・治伤寒》 ）。 书中并无一字提及气滞， 后世望文生义， 见香附、 苏 叶、 陈皮即谓气滞， 香苏散也被认为是外感风寒， 内 有气滞的代表方剂。 这是对理气与解表的关系认识 不足所致。 事实上风寒束表， 必然导致肺气宣发不 利与肝气郁滞， 这是表证的共同特点。 麻黄汤、 桂枝 汤、 葛根汤、 小柴胡汤均有气机郁滞的表现。 正柴胡 饮（《景岳全书・新方八阵》
）治疗外感风寒轻证， 由 柴胡、 防风、 陈皮、 芍药、 甘草、 生姜组成。 辛温解表 药仅防风、 生姜两味。 而柴胡疏肝气， 芍药敛肝， 陈 皮理气， 甘草和中， 是四逆散的变方。 正柴胡饮与香 苏散的组成均是以理气为主， 解表为辅。 理气能解 肝郁， 肝郁解则肝升发之力增强， 而肺的宣发是由肝 气长升发构成， 故肺气得宣而表解。 肺气的肃降与肝气的升发构成脾的降浊与升清 肝气的升发与肺气的肃降是一对力偶， 也就是 “肝生于左， 肺藏于右” （《素问・刺禁论》 ）。 肝气升 发构成了脾气的升清而水谷精微得以上呈， 至肺而敷 布全身。 而到达肺的动力， 主要是肝气的升发。 肺的 肃降构成了水谷精微的下达与胃气的降浊（见图４）。主要体现在二便的排泄方面。 需要强调的是脾自身 亦能运化升清降浊， 肝肺对其是辅助作用而非全部。 由此笔者得出三个结论。 １． 祛风疏肝药能促进脾胃之气的升发因祛风 药即有疏肝的作用， 故疏肝药并非局限于传统的香 附、 佛手、 香橼、 青皮等， 更多的是祛风药。 李东垣 对本法体会颇深， 如升阳益胃汤中的防风、 羌活、 独 活、 柴胡， 补脾胃泻阴火升阳汤中的柴胡、 羌活， 助阳 和血补气汤中的柴胡、 防风、 白芷等等， 在《脾胃论》 中不胜枚举。 ２． 降肺气有助于脾胃之气的降浊这是通腑气 以降肺气的反向思维。 如葶苈丸（《兰室秘藏・心腹 痞Ｉ＇－Ｄ＞）治疗０下痞、 胸中不利， 方中葶苈子、 黄芩降 肺气而消痞满。 章次公先生治疗胃病喜用杏仁也是 这个道理。 ３． 利小便有利于脾胃之气的降浊降肺气即能 降脾胃之浊气， 利小便能降肺气， 故利小便即能降脾 胃之浊气。 如《伤寒论》 中五苓散、 猪苓汤证即是很 好的体现。 ７４条“中风发热， 六七日不解而烦， 有表里证， 渴 欲饮水， 水入则吐者， 名日水逆， 五苓散主之” 。 本条 水蓄膀胱兼见表证未解。 小便不利则胃气不降而见 水人即吐。 小便不利则卫气不升而表证不解。 故以 茯苓、 猪苓、 泽泻利水通利小便而降胃气止呕， 佐桂 枝、 白术升卫气而解表。 ３１９条“少阴病， 下利六七日， 咳而呕渴， 心烦不 得眠者， 猪苓汤主之。 ” 本条小便不利兼有阴血不 足， 故去五苓散去桂枝、 白术之温而加阿胶养阴血。 既然升发的力量减弱， 那么通利小便的力量必须要 加强， 故猪苓汤改为汤剂， 并加通利小便作用较强的 滑石。 如此利小便而养阴血， 达到通降胃气而止呕的 作用。 五苓散、 猪苓汤两方正是通利小便以降胃气的 典型表现。 而运用本法则不必拘于小便不利。 如症 见， Ｃ，Ｔ逆满， 气上冲胸， 起则头眩， 脉沉紧的苓桂术 甘汤。 后世的方剂如四君子汤加入茯苓１味既能健 脾， 又能通利小便而降胃气。 四君子汤虽是补气的代 表方剂， 但方并非纯补， 而是在补的同时有降， 而降 能更好地促进补气的作用。 其它如七味白术散、 黄连 消痞丸、 中满分消丸（《兰室秘藏》 ）均是同理。 肾阳与肾阴 脾所运化的水谷精微之重浊者归于肾， 濡养肾脏 （肾阴肾阳）。 多余部分一是经肾阳炼成肾精以为生 长发育之用； 二是经肾阳炼而成血。 二者以先满足肾精为先， 其次是血液。 血液藏于肝， 故云肝藏血。 因 为男子生长需要的肾精较多， 故藏于肝的血少， 故形 体高大而性刚烈。 而女子生长需要的肾精较少， 故藏 于肝的血多， 故形体弱少而柔顺。 女子血液多到—定 程度， 以致超过了肝所能藏的血液的容量时， 肝气升 发不利形成郁滞， 这也就是经前期妇女烦躁易怒的 原因。 当肝郁到一定程度而化火， 类似阴阳离绝。 肝 气上升， 血液下行， 形成月 经（见图５）。 图５ 肾阴与肾阳 营气与卫气 营卫理论贯穿《伤寒论》 的始终。 可以说一部 《伤寒论》 就是讲卫气与营气的专著。 我们认为营卫 是五脏功能的高度概括， 是一个概念。 如卫气是由 肾阳的蒸腾、 肝气升发、 肺气宣发、 脾气的升清、 心 阳的温煦共同构成， 以肾阳为根本。 营气指人的精、 阴、 血、 津液、 水谷精微等共同构成， 以肾阴为根本。 卫气功能失调表现有虚实之分。 实证指卫气郁滞， 常 见２种情况。 证见表证： 如桂枝汤、 麻黄汤、 葛根汤均 为风寒外束， 卫气郁滞之证。 桂枝汤兼见营阴不足， 故加白芍以助营阴； 麻黄汤营阴不亏， 故一鼓作气汗 出而解； 葛根汤卫气郁滞较重而兼营阴不足， 故以麻 黄宣肺气解表， 葛根解肌升津配合白芍以养营阴。 其 它如治疗风寒湿痹证的麻黄加术汤、 桂枝附子汤、 白 术附子汤、 甘草附子汤亦是专以发散卫气郁滞之方。 证见郁证： 如肝气郁滞， 卫气升发不利而见四逆， 用 四逆散。 茯苓甘草汤证见厥而虾悸， 是因为水蓄下 焦， 卫气升发不畅较重， 已经不是简单的象五苓散证 向上冲逆， 已经导致四肢厥冷。 应当利水湿， 升卫气。 否则水渗过重易， 卫气已不能托住， 脾失健运而致腹 泻。 故用茯苓利小便， 桂枝助卫气升发， 甘草、 生姜 助桂枝之势。 脉滑而厥的白虎汤证是由热邪壅盛， 卫 气外达受阻所致。 虚证出现３种情况。 一是表现为卫气虚弱不足。 如 桂枝人参汤、 四逆汤等， 桂枝人参汤表现为脾气不升’ 卫气不足而见腹泻； 四逆汤表现为肾阳亏虚， 卫气不足 而见四肢逆冷。 二是表现为卫气虚弱， 但尚能奋力向上升发。 如 桂枝加桂汤证的奔豚是因下焦卫气升发不足， 而外邪未解， 卫气宣发至心即出现不足。 故加桂枝以接 续， 或加肉桂以温下元。 故方后云“所以加桂者， 以 能泄奔豚气也” （《伤寒论》 １１７条）， 即为助卫气之升 发。 若加吴茱萸、 炮姜亦可。 ６５条“发汗后， 其人脐下悸者， 欲作奔豚， 茯苓 桂枝甘草大枣汤主之” 。 本证为水停下焦， 兼见卫气 虚， 卫气奋力上冲表现为脐下悸动。 故重用茯苓达半 斤， 为《伤寒论》 用量之最， 以利水湿。 桂枝升发卫 气， 当然桂枝换成肉桂更好ｏ １５条“太阳病， 下之后， 其气上冲者， 可与桂枝 汤， 方用前法， 若不上冲者， 不得与之” 。 本证的“其 气上冲” ， 即卫气的上冲。 其上冲的动力， 是因为下之 后， 腑气下行， 肺气肃降， 肝气上升， 卫气上行。 一个 “冲” 字， 反应了其反应比较快， 但是一过性。 说明 经误下后， 卫气虽虚， 尚可鼓邪外出， 故仍可用桂枝 汤。 若不上冲， 则说明正气虚弱或下后伤耗正气。 此 仍扶助正气， 可用桂枝人参汤或人参败毒散。 三是表现为卫气浮越于外。 有２种情况： ①表现 为阴盛格阳证。 肾阳虚卫气升发不足， 轻者表现为 卫气的升发不足， 手足逆冷。 重证表现为肾阳虚衰甚 极， 卫气的功能不是升发， 而是浮越于外。 如同打仗， 部队少尚可退守而与敌交战， 若部队过少则军心涣 散， 四散奔逃。 所以四逆汤的阴盛格阳症并不是我们 常说的虚阳外越， 而是肾阳虚至极的卫气表现。 ②表 现为阴火炽盛。 我们对阴火的理解是脾气亏虚， 中焦 运转不利， 心火的下达与卫气的上升均受阻。 表现为 心火亢盛与卫气异动。 心火的亢盛表现办心浮气乱， 卫气异动包括： 一是卫气上升受阻， 转而向外， 浮越 于表而见发热。 二是卫气郁滞化热灼伤肾阴。 以补中益气汤为例， 其药物分两组。 一组是补脾 胃升发卫气药， 由黄芪、 人参、 白术、 炙甘草、 升麻、 柴胡组成。 另一组是针对０火与异动之卫气的用药。 针对心火亢盛用当归。 当归在本方中并非泛泛意义 上的补血养血， 而是养心血， 养心血的目的是泻心 火。 在本方的立方本旨下还指出如心浮气乱， 以朱砂 安神丸镇固， 也是清泻心火之意。 针对异动之卫气， 方法有“少加黄柏以救肾水， 能泻阴中之浮火。 如烦 扰不止， 少加生地黄补肾水” （《内外伤辨惑论》 ）。 黄柏苦寒人下焦泻异动之卫气， 因卫气只是异动并 非偏亢， 故加黄柏只是顿挫。 下焦异动之卫气易灼伤 肾阴， 加生地甘寒养肾阴泻火， 以期达到肾阴肾阳的 暂ｎ，－ｔ平衡。 均为权宜方之计ｊ 营阴功能失调表现有虚实之分。 营阴郁滞的实证 主要是卫气郁滞所致， 如风寒束表的麻黄汤证、 葛根汤证； 瘀血阻滞的桂枝茯苓丸证、 抵当汤证。 水饮内 阻的小青龙汤证、 十枣汤证等。 均由卫气郁滞于前， 营 阴郁滞于后， 产生瘀、 痰、 饮、 热等邪实。 营阴的亏虚如麦门冬汤的肺胃阴虚、 炙甘草汤的 心阴阳两虚、 胶艾汤的阴血不守、 猪肤汤的肾阴虚、 百合地汤的心肺阴虚、 芍药甘草汤的筋脉不柔等。 但 纯滋养营阴的方剂在仲景方中仅占很小的一部分， 而以扶助卫气为主线。 但是顾护营阴之处却随处可 见。 以芍药为例， 在表证的桂枝汤、 小青龙汤、 葛根 汤、 附子汤中防止卫气升发太过； 在肝郁证的大柴胡 汤中解郁泄热而不伤阴； 中虚寒证的小建中汤中制 约温阳药上行而补中焦； 在阳虚水泛的真武汤中防 温燥利水伤阴 结语 文章主体思想的基本框架已经蕴酿多年， 其间 遇到很多困难。 如很容易就陷入中医基础理论的阴 阳五行营卫中， 而这些概念与基础问题的争论并不 能对临床提供切实有效的指导。 要使研究不陷入主 观臆想， 必须与临床相结合。 其桥梁就是方剂学。 这 是因为中医诊疗的过程可能非常复杂， 但最终得出 的是一张处方。 那么通过方剂学反推， 检验完善中医 理论是否可行呢？答案是肯定的， 因为从历史发展来 看， 方剂的产生要早于中医理论， 从方剂学推导理论 可以说不是反推而是正推。 笔者在研究中通过方剂学将五脏功能有机地联 系起来， 使其不再是抽象的五行生克制化， 使五脏 关系与自身功能紧密结合在一起。 而营卫理论是五 脏功能的高度概括。 两者相配合， 能将局部与整体 很好的联系在一起。 由此再指导临床， 应用于方剂 学。 前人创的方剂已经足够多了’ 不见得要再创多少 方剂， 而是要明白方剂的作用机制与部位， 正确运用 方剂及加减。 笔者试图通过五脏营卫思维模式的创 建， 对中医基础理论可以删繁从简， 对方剂学可以执 简驽繁。 由于本研究仍有较多未尽之处， 有待进一步 分析研究。 参考文献 Ⅲ１ 金元四大家医学全书． 天津： 天津科学技术出版社， ｉ９９４： ５４２— ５４３ Ｍｅｄｉｃａｌ ｐ日１１１ｄｅｃｔ ｏｆｔｈｅ ｆｏｕｒ ｆａｍｏｕｓ ｄｏｃｔｏｒｓ ｉｎ Ｊｉｎ ａｎｄ Ｙｕａｎ ｄｙｎｓＬｇ哆． ＴｕｍｊｉｍＴｉａｎｊｉｎ，Ｓｅｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｐｒｅｓｓ ０￡ １９９４＂． ５４２－５４３ 【２】 张介宾． 景岳全书． 上海： 上海科学技术出版社， １９５９： ９９１ ＺＨＡＮＧ Ｊｉｅ－ｂｉｎｇ． ｍｅｄｉｃａｌ ｐａｎｄｅｃｔ ｏｆ ｊｉｎｇｙｌＪｅ． ｓｈ锄ｇ｝ｌａｉ： Ｓｈａｎ曲ａｉ Ｓｅｉｅｔｒ２ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｐｒｅｓｓ ｏｆＳｌ喇， １９５９： ９９１ （收稿日期： ２０１０焦ｅ６Ｂ １９日）
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