【转】周围神经病如何诊断.肋间神经痛

周围神经病如何诊断.肋间神经痛.筋膜手法治疗肌骨疼痛的平衡法则总结

周围神经病如何诊断？      来源 

定义：周围神经病是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍。

周围神经解剖：周围神经包括除嗅、视神经以外的脑神经与脊神经。

脑神经：从脑干腹外侧发出的脑神经。

脊神经：位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，从脊髓腹侧和背侧发出。

脑神经定位见颅神经定位诊断。

脊神经定位：

1.颈丛（C1~4）由颈1-4颈神经的前支组成，分浅支和深支：

（1）浅支：

①枕小神经（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部和耳郭背面上部的皮肤；

②耳大神经(C2~3)斜越胸锁乳突肌浅面上升，分布于耳郭背面和腮腺区的皮肤；

③颈横神经（C2~3）横越胸锁乳突肌浅面向前分支，分布于颈前部皮肤；

④锁骨上神经（C3~4）在胸锁乳突肌后缘下降，分内侧、中间、外侧神经三组分支，分布于胸前壁上部、颈侧部和肩部的皮肤。

（2）深支：

①膈神经（C3~5）：损伤主要表现为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，严重时窒息；膈神经受刺激时可发生呃逆。胆囊炎症时可刺激右膈神经末梢，病人有时感到右肩痛（颈3、4、5皮区），产生牵涉性疼痛，可能造成误诊。膈的周围部由下7对肋间神经分布，同样，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围的炎症，病人出现腹肌强直，下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，而误诊为急腹症。

②颈神经降支（C2~3）与舌下神经降支（C1部分纤维加入）约在环状软骨弓水平合成舌下神经袢，由其发支支配舌骨下肌群。 

③肌支：分布到胸锁乳突肌（C2），斜方肌、肩胛提肌（C3~4）和中、后斜角肌（C3~4））。

2.臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，重要分支如下：

①正中神经(C5~T1) 

②尺神经(C7~T1)

③桡神经(C5~T1)

3.胸神经：

4.腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。

腰丛分支如下：

（1）髂腹下神经（T12、L1）、髂腹股沟神经(L1) ：皮支分布于臀外侧区、腹股沟区、下腹部的皮肤、阴囊或大阴唇皮肤；肌支分布于腹壁肌。

（2）股外侧皮神经（L2～3） ：分布于大腿前外侧部的皮肤。

（3）股神经（L2~4）：是腰丛最大的分支，自腰大肌外侧缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点深面进入股三角，分为：

① 肌支：分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。

② 皮支：较短的皮支为股中间、股内侧皮神经，分布大腿及膝关节前面的皮肤；最长的皮支为隐神经，伴随股动脉入收肌管下行，穿出此管至膝关节内侧伴大隐静脉下行，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。

（4）闭孔神经(L2~4)：自腰大肌内侧缘穿出，贴小骨盆内侧壁前行，穿闭膜管至大腿内侧，发肌支支配闭孔内肌，长、短、大收肌和股薄肌，皮支分布大腿内侧皮肤。

（5）生殖股神经（L1～2）：

①皮支：阴囊（大阴唇）及附近皮肤；

②肌支：支配提睾肌。

5.骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成。

（1）臀上神经（L4~S1）：出梨状肌上孔，行于臀中、小肌之间，分上、下两支支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。

（2）臀下神经(L5~S2) ：出梨状肌下孔，分布于臀大肌。

（3）阴部神经（S2~4）：出梨状肌下孔，绕过坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，主要分支有：肛神经、会阴神经、阴茎(阴蒂)背神经，分布于会阴部、外生殖器和肛门的肌肉和皮肤。

（4）坐骨神经(L4~S3) ：全身最粗、最长的神经，经梨状肌下孔出盆腔后，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。 在股后区发出肌支分布股二头肌、半腱肌和半膜肌。主要分支：

① 胫神经：

a.肌支分布于小腿后群诸肌；

b.皮支主要有腓肠内侧皮神经伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，经外踝后方沿足外侧前行，分布于足背及小趾外侧皮肤。

②腓总神经：

a.腓浅神经：分布于小腿外侧、足背和第2～5趾背的皮肤；

b.腓深神经：分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相对缘的皮肤。

tips：坐骨神经痛与梨状肌综合征鉴别

坐骨神经痛：本病的原因很多，从坐骨神经根到其全程受到压迫或刺激均可引起本病，包括有神经炎、腰椎间盘突出、椎管狭窄等。疼痛常发生于臀部，放射至股后面、小腿外侧面及后面、足的外侧缘及足背。

梨状肌综合征：若坐骨神经由梨状肌穿出或腓总神经高位分支，由梨状肌穿出，当下肢外旋时，梨状肌收缩，使其间穿出的神经受压疼痛，出现所谓梨状肌综合征。

病理改变：

①华勒变性：常见于外伤

②轴突变性：常见于中毒代谢性和营养障碍性

③神经元变性：常见于癌性感觉神经元病、汞中毒

④节段性脱髓鞘：常见于炎症性、遗传性、中毒性、代谢障碍

诊断思路

一、三个目标：

1.确定解剖分布和大、小纤维损害类型

（1）纵向上确定病变是否位于神经根、神经干或者神经末梢；横向上确定单神经病、多发单神经病、神经丛病还是多发性神经病。

（2）病变神经属性是运动神经、感觉神经或自主神经损害为主。

（3）病变神经纤维大小：大纤维神经病通常表现为反射减弱、无力以及振动和位置觉减弱。而小纤维神经病常表现为触觉和痛温觉减弱，而反射和肌力正常。

周围神经病按定位分类：

2.明确病因

遗传性周围神经病常见病因：

获得性周围神经病常见病因：

3.制定治疗方案 

二、六个问题：

1.哪些系统功能受损？

（1）运动障碍：刺激性症状可有肌肉颤搐、肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等；毁损性症状有肌力减退或丧失，轴突变性或神经断伤后，肌肉失去神经的营养作用而萎缩。

（2）感觉受损：刺激症状可有感觉异常、感觉过度、疼痛等；毁损症状有感觉减退或丧失，符合周围神经分布。

（3）自主神经功能紊乱：常常和感觉神经损害一起出现，较少和运动神经损害一起出现。刺激症状可有多汗、高血压；毁损性症状有皮肤少汗或无汗、体位性低血压、心动过缓、腹泻或便秘，甚至肠梗阻、阳痿、膀胱功能障碍等。

（4）混合性

2.无力症状是如何分布的？

（1）仅远端、近端和远端

（2）局灶性、不对称性或对称性

3.感觉障碍是什么性质的？

（1）剧痛/火烧样疼痛/针刺样疼痛

（2）本体感觉障碍

4.有无上运动神经元受损？

（1）有无感觉受损 

（2）上/下运动神经元障碍

5.起病形式

（1）急性（数天至4周）

（2）亚急性（4至8周）

（3）慢性（8周以上）

①外伤或缺血性梗死所引起的神经病呈急性发病，发病时症状即达到高峰。

②炎症和一些代谢性神经病呈亚急性病程（数天至数周）。

③慢性病程（数周至数月）是大多数中毒和代谢性神经病的特点。

④慢性、缓慢进展性神经病（数年）见于大多数遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。

⑤反复复发-缓解病程见于GBS综合征。

注意询问发病前驱事件、具有周围神经毒性的药物和有毒物质。

6.有无遗传性周围神经病的线索？

（1）家族史

（2）骨骼畸形

（3）体征重于症状

①持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病。由于疾病的隐袭性进展使患者或家属未能较早地发现明显的遗传性缺陷。

②一些骨骼及皮肤的异常如高弓足、脊柱后凸侧弯、马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤）提示某些特定的遗传性疾病。

③三代家族系谱（如果前一代中有已知患病成员，则要再往上延伸系谱调查），详细询问高弓足、不正常步态、运动能力受损如使用拐杖、轮椅的情况。

④发育状况，如跑步、走路、参加学校体育活动时是否有困难。

⑤询问是否存在手精细动作困难（解开纽扣），动作笨拙和经常跌倒。

⑥目前运动障碍的程度。

⑦视力和听力情况。

查体要点：

①观察步态，是否有足下垂、足拍打地面或步态抬高现象；

②能否用足跟着地行走、手指外展情况；

③检查小腿肌肉萎缩、高弓足、爪形趾和外周神经增大，检查手骨间肌萎缩情况；

④检查足部和手部振动感觉的缺失情况；

⑤检查反射，踝反射早期消失，其他进行性消失；

⑥触诊耳大神经增大情况（CMT1）；⑦是否有视网膜色素变性；

⑧认知障碍。

 三、十种临床表型及相关辅助检查：

1.对称性近端和远端感觉障碍伴无力：

病因：

（1）Guillain-Barré综合征/急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）

（2）慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)及变异型

辅助检查：

（1）病原学：空肠弯曲杆菌、肝炎病毒、流感病毒、巨细胞病毒、肺炎支原体、EB病毒、HIV、梅毒相关抗体（TPPA/TPHA、RPR/TRUST/VDRL）

（2）自身抗体：

①Anti-MAG：副蛋白血症周围神经病（如POEMS综合征）

②Anti-GM1：急性运动轴索性神经病（AMAN）

③Anti-GQ1b：Miller-Fisher综合征（MFS）

2.对称性远端感觉障碍伴或不伴无力：

病因：

（1）隐源性(特发性)感觉性多发性神经病

（2）代谢性疾病：

①维生素缺乏(B12、叶酸、硫胺素、维生素E)

②营养吸收障碍：减肥、胃部手术，炎性肠病

③肾脏疾病

④慢性肝病

⑤代谢综合征

（3）药物：

①神经/精神类药物：苯妥英钠、阿米替林、锂剂

②抗生素：呋喃妥因、甲硝唑、氯霉素、抗结核药、氯喹、羟氯喹

③心血管类药物：他汀类、胺碘酮、氟卡尼、肼屈嗪

④笑气（一氧化二氮）

⑤风湿免疫类药物：秋水仙碱、金制剂、来氟米特、甲氨蝶呤

⑥免疫调节剂：他克莫司、干扰素-a、硼替佐米、纳武单抗、派姆单抗等等

⑦抗肿瘤药物：各种化疗药、紫杉醇及其他紫杉烷类、长春花碱、铂类似物、阿霉素、依托泊苷、异环磷酰胺、硝基咪唑

⑧抗核苷类药物

（4）中毒性：

①酒精中毒

②重金属中毒：铅、砷、汞、锌、铊、金等等

③除草剂

④有机磷农药/杀虫剂：对硫磷、二恶英类等等

⑤化工制剂：丙烯酰胺、多氯联苯、氯化聚乙烯

⑥化学溶剂：正己烷(嗅闻胶水) 和其它氟碳化合物、干洗剂、二硫化碳、全氯乙烯、 三氯乙烯、三邻羟甲苯基磷酸、环氧乙烷、苯乙烯、甲苯、甲基异丁基甲酮、混合溶剂等

（5）内分泌疾病：

①糖尿病

②甲状腺疾病

③肢端肥大症

（6）遗传性疾病：

①腓骨肌萎缩症（CMT）

②淀粉样变性

（7）系统性疾病：

①外周动脉疾病（PAD）

②单克隆丙种球蛋白病

③淀粉样变性

④POEMS综合征(多发性周围神经病、器官肿大、内分泌疾病、M蛋白血症、皮肤改变）

⑤结节病

⑥胶原血管病

⑦重症患者

辅助检查：

首选：

①空腹血糖；若为阴性，需行糖耐量试验

②血清维生素B12水平、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸等其它代谢产物

③血清蛋白电泳（SPEP）、尿蛋白电泳（UPEP）、免疫球蛋白（定量）

次选：

①血沉、超敏C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体谱（ANA）、甲状腺激素系列、血常规、代谢功能全套、叶酸、血清和/或24小时尿金属元素

基因检测：

①CMT（1A型）：PMP22基因大片段重复突变检测

②遗传性压力易感性周围神经病(HNPP)：PMP22缺失检测

③X-连锁遗传的CMT：GJB1基因突变检测

④CMT（2A型）：MFN2基因突变检测

3.非对称性远端感觉障碍伴无力：

病因：

（1）多神经损伤：

①血管炎(各种胶原血管病/结缔组织疾病)：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、韦格纳肉芽肿、巨细胞动脉炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、冷沉球蛋白血症等。

②HNPP

③多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（MADSAM）

④感染性疾病：麻风病、莱姆病、结节病、HIV

（2）单神经受损：

①嵌压性单神经病变

②神经根病变

③带状疱疹局灶性麻痹

辅助检查：

①RF、抗环瓜氨酸肽抗体

②自身抗体全套

③抗中性粒细胞胞浆抗体：p-ANCA、c-ANCA

④冷沉球蛋白

⑤血清补体

⑥莱姆病抗体

⑦HIV

4.非对称性近端和远端感觉障碍伴无力：

病因：

（1）多发性神经根病

（2）神经源性肌萎缩

（3）脑膜瘤或淋巴瘤

（4）结节病

（5）淀粉样变性

（6）莱姆病

（7）遗传性疾病(HNPP，家族性)

（8）特发性

辅助检查：

①神经影像检查

②莱姆病抗体

③HNPP：PMP22缺失检测

④必要时行组织活检

5.非对称性远端无力不伴感觉障碍：

病因：

（1）如有上运动神经元损害证据：

①肌萎缩侧索硬化(ALS)

②原发性侧索硬化症(PLS)

（2）若无上运动神经元损害：

①进行性脊肌萎缩症(PMA)

②多灶性运动神经病(MMN)

③多灶性获得性运动性轴索病(MAMA)

④平山病

辅助检查：

①血常规、代谢功能全套检测

②甲状腺功能

③CRP

④CK

⑤血清铜

⑥血清B12及其代谢产物

⑦SPEP、UPEP、免疫球蛋白（定量）

⑧ANA

⑨梅毒抗体

⑩HIV

选择性检查：

①莱姆病抗体

②抗GM1抗体

③家族性ALS基因检测（C9ORF72，SOD-1等等）或肯尼迪病

④氨基己糖酯酶A

 6.对称性感觉障碍与远端反射消失、伴上运动神经元损害体征：

病因：

（1）维生素B12缺乏

（2）铜缺乏(包括锌中毒)

（3）其他合并周围神经病变的系统退行性疾病

（4）遗传性疾病

①肾上腺脊髓神经病

②异染性脑白质营养不良

③Friedreich共济失调

辅助检查：

①血清B12及其代谢产物

②血清维生素E

③血清铜、血清锌

④梅毒抗体

 7.对称性无力不伴感觉障碍：

注意：与肌病和神经肌肉接头疾病有部分重叠

病因：

（1）近端和远端均无力：考虑脊肌萎缩症

（2）远端无力：考虑遗传性运动神经病

辅助检查：

①CK

②醛缩酶检测

③肌活检

④抗乙酰胆碱受体抗体

⑤肌炎特异性自身抗体

8.对称性局限于中线附近的肌无力：

注意：与肌病和神经肌肉接头疾病有部分重叠

病因：

（1）颈伸肌无力：

①颈部伸肌无力（原发性神经肌肉性头颅下垂）

②轴性肌病

③ALS

（2）延髓肌无力：

①ALS

②PLS

辅助检查：

①CK

②醛缩酶检测

③肌活检

④肌炎特异性自身抗体

⑤其他检查可参考5所列项目

 9.非对称性本体感觉障碍不伴无力：

病因：

（1）感觉神经元病(神经节病)：

①肿瘤

②副肿瘤综合征（小细胞肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）

③干燥综合征

④特发性感觉神经元病

⑤顺铂及其他铂类药物

⑥维生素B6中毒

⑦HIV相关感觉神经病

（2）慢性免疫性多发性感觉神经根病(CISP)

辅助检查：

①常规肿瘤筛查

②副肿瘤综合征抗体谱

③血清维生素B6

④HIV

⑤自身抗体全套

⑥ANCA

10.自主神经功能紊乱：

病因：

（1）遗传性感觉自主神经病

（2）糖尿病

（3）淀粉样变性(家族性和获得性)

（4）GBS

（5）长春新碱诱发型

（6）卟啉症

（7）HIV相关自主神经病变

（8）特发性自主神经功能不全

辅助检查：

①空腹血糖；若为阴性，需行糖耐量试验

②SPEP、UPEP、免疫球蛋白（定量）③HIV

补充：

周围神经病患者的管理：

【精华】筋膜手法治疗肌骨疼痛的平衡法则总结    来源  

运用筋膜疗法治疗肌骨疼痛，必须遵循三个平衡法则，它们是：

         （一）近端-远端松解平衡法则
         （二）原动-拮抗平衡法则
         （三）躯干两侧平衡法则

平衡点的选择要以拮抗链最严重的致密化为标准。假如我们治疗了下肢的向前序列（向前-踝部，向前-膝部，向前-髋部），而选择了（向后-踝部）作为平衡点，但是如果该点并不致密，那么这个拮抗平衡就不成立。

近端-远端松解平衡

根据筋膜序列链的线性代偿而来，是指疼痛部位纵向（上下）节段的松解。

原动-拮抗平衡

也就是同一个平面上的拮抗代偿，属于横向平衡，例如矢状面上的向前运动和向后运动是互相拮抗的关系。向前序列和向后序列相互拮抗。

躯干两侧平衡

躯干以腹白线为中线分为左右两侧，两侧向内只有躯干正中间一条序列链，其余全部为左右各一条。

四肢和躯干的CC点不能拮抗，它们的平衡策略互相独立。

躯干节段为头部到骨盆；上肢为肩带区域到手部；下肢为髋部到足部。重复节段为孟肱关节、肩带区域和髋部，这三个节段既可以作为四肢，也可以作为躯干。

平衡比通常1:3，是指在一个平面内的同方向治疗1-3个 CC 点，必须在拮抗方向找最少1个 CC 点使其平衡。如果在一侧治疗4个 CC 点，在拮抗侧需要治疗2个点。

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四肢的平衡

矢状面遵循向前和向后、冠状面向外和向内、水平面内旋和外旋的平衡法则。

四个肢体独立平衡。

例如，同侧的（向外-肩带区域）和（向后-腕部）平衡成立；同侧的（内旋-膝部）和（外旋-足部）平衡成立。但是，左侧的（内旋-膝部）和右侧的（外旋-足部）平衡不成立，因为它们不在同一肢体上。右边的（向前-肘部）和 右边的（向后-颈部）平衡也不成立，因为一个是四肢一个是躯干，他们平衡原理不同。


躯干平衡

躯干每个平面的平衡策略都有不同。

 一、躯干矢状面平衡：

躯干向前和向后运动左右各有一条序列链，左右两条同向的序列链属于协同作用。所以并不是右侧的（向前）只能和右侧的（向后）拮抗，而是可以通过协同机制传递至左侧。

如（向后-腰部）左右任意一点，可以和躯干向前左右任意一点平衡。

二、躯干冠状面平衡

躯干冠状面不是向外与向内平衡，而是左右两侧的向外序列相互平衡，因为躯干在左右侧弯时双侧外向运动相互拮抗。躯干没有向内的运动，它只作为躯干的稳定作用，被认作一条感知链。所以躯干左右两侧所有（向外）的点互相平衡，触诊时只检查向外的CC点。

三、躯干水平面平衡

水平面视角中看躯干是一个椭圆形，从中分为左右两侧，每一侧都有（内旋）和（外旋）。想象这个椭圆形上有四个点（左上、右上、左下、右下），前侧两个（内旋），后侧两个（外旋）。

当躯干向左侧旋转时左侧外旋点（左下）和右侧内旋点（右上）协同收缩，左侧内旋点（左上）和右侧外旋点（右下）被牵拉。就像一个 X 形的交叉协同。每个点都有两条拮抗链，因此它们的拮抗关系是：

       同侧外旋和同侧内旋、对侧外旋拮抗；

       同侧内旋和同侧外旋、对侧内旋拮抗。

举例：（内旋-颈部-右侧）和（内旋-胸部-左侧）、（外旋-骨盆-右侧）平衡分别成立；（外旋-腰部-右侧）和（外旋-腰部-左侧）平衡成立；（内旋-骨盆-左侧）和（外旋-胸部-右侧）平衡不成立，它们是协同关系。

躯干的平衡，既要有近端远端松解，也要有原动拮抗和双侧的平衡。

肋间神经痛针灸治疗方法      来源  

肋间神经痛

肋间神经痛系指一个或几个肋间部位沿肋间神经分布区发生经常性疼痛，并有发作性加剧特征。原发性者较少见，继发性者多与邻近器官和组织的感染、外伤或异物压迫等有关。此外，髓外肿瘤和带状疱疹亦常为产生本病的原因。

祖国医学将肋间神经痛归属于“胸胁痛”范围。两胁为足厥阴、足少阴经脉循行所过，故胁肋疼痛多与肝胆疾病有关。《灵枢·五邪》篇说：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》说：“邪客于足少阳之络，令人胁痛，不得息。”《素问·脏气法时论》谓：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”这些都是胁痛的最早记载。此后，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》篇称为“胁下痛”。后世并有“季肋痛”、“胠胁肋痛”等称。

历代医家对胁痛的论述颇多。其分证亦甚复杂，如《证治汇补》指出“胁痛宜分左右，辨虚实”。根据疼痛部位的左右不同、兼症各异提出气滞、痰饮、死血、食积、痰结、肝实、肝虚、湿热等多种病证。《临证指南医案》指出：“伤寒胁痛，属少阳胆经，以胁居少阳之部；杂证胁痛，属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋。其证有虚、实、寒、热，不可概论。”

针灸治疗胁痛，早见于《内经》。《素问·缪刺论》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛，不得息，咳而汗出，刺足小指次指爪甲上，与肉交者各一痏，不得息立已，汗出立止”。其他如《骨空论》有 䏚络季胁痛胀的针刺法，《脏气法时论》有心病胸中痛、胁支满、胁下痛等的针刺治法。《灵枢·五邪》篇有邪在肝两胁中痛的针刺治法等，为针灸治疗胁痛奠定了基础。以后历代著作均有针刺胸胁痛的记载，积累了大量的临床经验。

01

病因病机

胁痛的发病原因极为复杂，举凡外感、内伤病证，皆可出现胁痛。张景岳谓：“胁痛病属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱，亦皆有胁痛之病，以邪在诸经，气逆不解，传及少阳、厥阴乃致胁肋疼痛耳。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺所传也。以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。以色欲内伤，水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。传至本病，则无非肝胆之病矣。至于忿怒、过劳、伤血、伤气、伤筋或邪在半表半里之经，此自本经之病。”《会心录》也说：“胁痛一证，不徒责在肝胆，而它经亦累及之。有寒、热、虚、实不同，痰积、瘀血之各异。”综合历代诸家之说，胁痛的主要原因可归纳为邪犯少阳、痰饮内停、肝气郁结、瘀血阻滞、肝胆湿热等，导致肝胆之经气失调，气血阻滞，引起胸胁作痛。

现代医学认为，病毒或细菌感染性疾病均可导致肋间神经痛。而邻近脏器组织病变与胸膜炎、结核、肿瘤以及外伤等，更为肋间神经痛的主要原因，但是中医所称之“胁痛”是泛指胁肋部的疼痛，而肋间神经痛仅属于胁痛中的一种病症，必须有所区别。

02

临床表现

本病的临床表现主要为一根或几根肋间神经支配区的经常性疼痛，时而发作加剧。有时为呼吸所激发。疼痛甚者可向同侧肩部和背部放射，疼痛有时呈束带状。检查时可发现相应皮肤区的感觉过敏和肋骨边缘的压痛，如肋间神经穿孔枝在背部、胸侧壁、前胸穿出处等均有明显压痛。原发性肋间神经痛很少见。继发性者为胸腔器官的病症，如胸膜炎、慢性肺炎、主动脉瘤等；脊柱和肋骨骨折、脊柱关节炎以及上腹脏器疾患，亦常有胸部牵涉痛。其次，带状疱疹常引起肋间神经痛。疱疹病毒侵犯皮肤及背根神经节而出现疼痛，或疱疹痊愈后而遗留神经痛（可参阅带状疱疹篇）。

原发性肋间神经痛一般均无明显的全身症状，继发性者根据原发病而不同，可参阅各有关章节。

03

诊断要点

1．根据沿肋骨部肋间神经分布区的疼痛，并有固定压痛点，不难诊断。

2．继发性肋间神经痛为明确其原发病，应通过必要的检查以求确诊。

3．病员主诉胁痛时应询问疼痛的性质、程度以及使疼痛加重的因素和全身情况，确定证候类型。

04

治疗方法

根据肋间神经痛的病因和疼痛特点，以及中医胁痛的发病机理，其治疗方法采取对症治疗与辨证分型相结合的原则。

（一）对症治疗

处方：夹脊穴（取疼痛相应的肋间神经根部）、阿是穴2～3点（即疼痛神经分布线上的压痛点）、支沟、阳陵泉。

操作法：夹脊穴，针尖向脊柱方向斜刺1.5寸，行提插法，使针感向前胸放散。阿是穴行平补平泻法。支沟、阳陵泉一般用平补平泻手法；对于疼痛较甚者可行捻转泻法，加强针感的扩散，有利于缓解疼痛。

方义：根据以痛为腧的原则选取夹脊穴与阿是穴针刺之，以疏导局部气血，通调经气。胁痛属少阳，故取手少阳经之支沟、足少阳经的阳陵泉以疏通少阳经络之气血，达到通则不痛的目的。

（二）辨证施治

1．肝气郁结，络脉不利

症状：胁痛以胀为主，或为刺痛，痛无定处，每随情志的变化而增减，胸闷不舒，好太息，甚则腹部胀满，饮食减少。舌苔薄，脉象多弦。

治则：疏肝理气。

处方：肝俞、期门、丘墟、太冲。

操作法：肝俞、期门用平补平泻法，其中期门应斜刺，切忌过深。丘墟、行间行捻转法，痛甚者酌量行泻法，留针。可反复行针，以保持不太强烈的针感。

方义：肝气宜条达而恶郁结、郁结则气机不利而为胁肋疼痛，故治法以疏调肝气为主。取肝俞、期门即是疏肝调气。辅以肝胆二经之原穴丘墟与太冲，意在表里同治，并与对症治疗配合，收效自佳。

2．瘀血阻络，经气阻塞

症状：胁肋疼痛如刺，痛处固定不变，持续疼痛并阵发性加重，入夜尤甚，或由外伤而起，或见胁下肿块。舌见紫色或有瘀斑，脉多细涩。

治则：活血行瘀，缓解疼痛。

处方：膈俞、肝俞、血海、三阴交、行间。

操作法：用泻法。如病程较久，或由肿块而致胁痛，属虚实互见时，以平补平泻，或补泻兼施为宜。缓慢行针后留针，并反复行针以保持针感。

方义：瘀血阻于络脉，经气阻滞，不通则痛。除用对症治疗、循经取穴以活血通络外，宜加强改善血行的治法。膈俞、血海、三阴交等穴，无论从临床治疗或实验研究观察，均证明其对血液的影响最大，故用其活血行瘀。加肝俞、行间以疏调肝气，气行则血行，可加强活血化瘀之效。此外，应加强对引起胁痛的原发病的治疗，才能获得根本的好转。

3．邪犯少阳，枢机失利

症状：胁肋抽掣冷痛，或灼热痛，或痛胀兼作，并伴有寒热往来，口苦，咽干或目眩耳聋等少阳病见症。舌苔白滑或黄，脉弦。

治则：和解少阳，祛邪通络。

处方：中渚、外关、大椎、足临泣。

操作法：大椎行提插泻法，其余各穴均用捻转法。留针30分钟，宜反复行针，加强针感

方义：外邪侵袭少阳，枢机失利，则为寒热往来；少阳经气阻滞，则为胁肋疼痛。治法应以和解少阳为主，故取中渚、外关以疏解少阳之邪。加大椎以去寒热，足临泣以泻少阳经之邪实。并宜配合对症治疗处方，以加强局部疼痛的控制。

4．痰饮内停，气机失宣

症状：胸肋胀痛，呼吸时疼痛加剧，以致气短息促，伴见咳嗽频作，甚则气逆作喘，咳痰稀薄。舌苔白腻，脉象细弦或沉滑。

治则：宣肺理气，化痰蠲饮。

处方：尺泽、列缺、天突、足三里、丰隆。

操作法：尺泽、列缺用捻转泻法。天突针尖向下刺入1.5寸左右，行徐缓提插法，使针感向胸中扩散。足三里、丰隆均用平补平泻法。除天突外，其余各穴均留针30分钟。

方义：痰饮停于胁肋之间，中医称为悬饮。由于痰饮停留，阻碍肝胆气机的通调，故见胁肋疼痛之证。然饮停胸胁与肺气的宣展失常从而影响肝胆气机之疏泄有关，故选用尺泽、列缺以宣泄肺气。取天突以肃降肺气而止喘咳。取三里、丰隆调脾胃以杜痰饮之源。结合对症取穴法控制疼痛，以奏全功。

5．肝阴不足，经脉失养

症状：胁肋部隐隐作痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头昏目眩，视物不清。舌红少苔，脉象细弦而数。多见于慢性病衰弱患者。

治则：补养肝阴，和络缓痛。

处方：肝俞、风池、曲泉、三阴交、太溪。

操作法：采用补法。其中风池、曲泉两穴亦可用平补平泻法，以缓解头昏目眩等症状。在配合对症治疗各穴时，因以止痛为目的，可采用平补平泻或先泻后补的方法。

方义：用肝俞与曲泉以调补肝脏，取三阴交与太溪以滋水养阴，取风池以治头昏目眩，乃标本兼顾之法。

（三）耳针疗法

处方：胸、神门、交感、枕、肺。

操作法：用捻转手法，每次1～2分钟，留针20～30分钟，间隔5～10分钟捻针1次。

（四）电针疗法

处方：支沟、阳陵、疼痛相应节段的夹脊穴。

操作法：选用穴1对，通电刺激5～10分钟，以有电麻感为度。

（五）水针疗法

处方：取肋间神经疼痛的相应节段的夹脊穴。

药物选择：2％普鲁卡因溶液、维生素B12 、维生素B1 等。

操作法：用2％盐酸普鲁卡因2毫升，维生素B12 100微克或维生素B1 100毫克，注入上穴，隔1～3天1次。

（六）激光照射法

处方：阿是穴（指压痛点）相应节段夹脊穴、支沟。

操作法：用氦氖激光仪，照射上列各点，每点每次照1～3分钟，每日照射1次。

05

辅助治疗

1．推拿疗法对本病有良好的止痛作用，可配合治疗。

2．因带状疱疹而致本病者，应积极治愈疱疹，可参阅带状疱疹篇。

06

治法选萃

1．胸胁榰满、痛引胸中，华盖主之；胸中满、不得息、胁痛骨疼、喘逆上气、呕吐烦心，玉堂主之。〔《针灸甲乙经·肝受病及正气留积发胸胁满痛》〕

2．太白主胸胁胀切痛，阳辅主胸胁满，大包主胸胁中痛。胸胁满心痛，灸期门随年壮；肝俞、脾俞、志室主两胁急痛；腕骨、阳谷主胁痛不得息；胆俞、章门治胁痛不得卧。〔《针灸资生经·胸胁痛》〕

3．肝火盛，木气实，有死血，痰泄，肝急，针丘墟、中渎。〔《针灸聚英·胁痛》〕

4．胸胁痛，天井、支沟、间使、大陵、三里、太白、丘墟、阳辅；胁痛，阳谷、腕骨、支沟、膈俞、申脉；偏胁背痛痹，鱼际、委中。〔《针灸大成·胸背胁门》〕

5．处方：大杼、风门、肺俞、心俞、肝俞、步廊、神藏、尺泽、太渊。操作法：作中刺激。〔《中国针灸学·肋间神经痛》〕

6．处方：风门、肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、神藏、灵墟、步廊。冬季针刺胸背部，往往使病人着凉，取穴为行间、支沟、曲池也有卓效。〔《新针灸学·肋间神经痛》〕

7．李氏报道留针拔罐治疗肋间神经痛，处方：双内关，患侧阳陵泉、阴陵泉。操作法：患者仰卧，先针内关，待有感应后加大刺激量，使针感向上肢放散，同时令患者进行深呼吸。刺阳陵泉和阴陵泉用透针法，得气后加大刺激量，使针感向上下传达。留针30～60分钟，每隔5分钟行针1次。出针后在患部疼痛最明显处用梅花针叩刺，至局部皮肤微红为度，并取大号火罐吸附局部，10～15分钟后取罐。每天1次，6次为一疗程。治疗46例，结果治愈34例，显效8例，无效4例。治愈病例中治疗次数最多者12次，最少者2次。〔李宇俊：云南中医杂志（4）：33，1985〕

8．杨茂芳报道梅花针加拔罐治疗急性单纯性肋间神经痛100例。方法：患者侧卧位，充分暴露患处。取期门、阿是穴（压痛明显处）为中心，划定直径约为3厘米左右的圆形区域。局部常规消毒，用梅花针对选定区域作由轻而重的叩刺，直至局部皮肤明显发红，并轻微出血。然后在该处拔罐，留罐10分钟，隔日治疗1次。结果：100例全部痊愈，1次治疗47例，2次治疗30例，3～4次治疗者23例。〔杨茂芳：中国民间疗法11（2）：18，2003〕

07

按语

原发性肋间神经痛，除局部疼痛外，多无全身症状。应用针刺治疗时，取穴适当、掌握一定的刺激量，一般都能迅速控制疼痛而治愈。其由于带状疱疹而遗留肋间神经痛者，常较顽固，必须连续针治，才能止痛。如因结核、肿瘤等病所致者，应用针刺虽亦可以改善症状减轻痛苦，但必须积极治疗原发病，才能治愈。

肋骨外翻的相关解剖、病因、危害及自我检查和纠正训练     来源

肋骨外翻是一种常见的不良体态。

临床观察发现，超过50%的人都存在肋骨外翻，但却很少人知道，或知道也不重视，因为肋骨外翻只是看起来不好看，其本身并不会引起疼痛。

肋骨外翻是指最下缘的肋骨超出身体的外缘的现象。

肋骨外翻是因为人的胸骨最下方的两条肋骨不是跟胸骨连在一块的，在吸气呼气时的腹部运动幅度比较大，肋骨比较软的情况下会出现肋骨外翻的现象。

肋骨外翻是婴幼儿常见的胸廓外形，随着年龄的增长，肋骨的形态、结构、走形会逐渐恢复症状。但若成人出现肋骨外翻，多为病理现象。

一、解剖

人体共有肋骨12对，左右对称。

第 1~7 对肋前端直接与胸骨连结，称为真肋。其中第1对肋与胸骨柄间为软骨结合，第2至第7对肋与胸骨构成微动的胸肋关节。

第 8~10 对肋不直接与胸骨相连，称为假肋。肋前端借助软骨与上位肋软骨连结，形成肋弓。

第 11~12 对肋前端游离于腹壁肌层中，称为浮肋。

肋骨外翻主要是指第7~10对肋骨，更严重的，整个胸腔，由上到下逐渐扩大。

二、病因

1.腹肌无力

腹肌无力包括腹横肌和腹斜肌的无力。

腹外斜肌起于第5~12对肋骨外面，腹内斜肌起于第10~12对肋骨内面，腹横肌起于第7~12对肋骨内面。

腹横肌和腹斜肌都起于肋骨上，能把肋骨固定在正确的位置上。一旦腹肌无力，则肋骨无法固定，从而造成肋骨外翻。

2.膈肌损伤

膈肌为重要的呼吸肌，它一旦出现损伤，会影响呼吸功能。

吸气时，膈肌下沉，肋骨向外、向上打开。当膈肌出现损伤，吸气时膈肌无法下沉。此时，呼吸会长期处于吸气状态，并且吸气浅、频率快，肋骨会持续向外、向上打开，从而造成肋骨外翻。

肋骨角与呼吸功能

肋骨角大小，即两侧肋弓之间形成的夹角，可根据肋骨角的大小判断是否存在呼吸功能障碍。

• 正常肋骨角大小为90度，此时呼吸功能正常；

• 过度肥胖的人肋骨角会大于90度，此时他们会长期处于一个吸气的状态，并且吸气浅，频率快；

• 肋骨角小于90度时，会长期处于呼气状态，说明膈肌动力不足，可对膈肌进行手法松解再激活。

3.骨盆前倾

膈肌与骨盆形成一个圆柱形，整个腹腔内脏形成一个“均质柱状体”，直接架在髂窝与坐骨、耻骨支所形成的骨盆之上，其压力直接施加于骨盆入口。

骨盆前倾会导致腰椎前突增加，最终产生肋骨外翻。

4.脊柱不在中立位

脊柱中立位有助于保持躯干的稳定性，可将负荷转移到你想到想要训练的肌肉部位。

当脊柱不在中立位时，部分肌肉会产生不必要的代偿，引起疼痛和肌肉异常(如斜角肌，上斜方肌等)，进而导致肋骨外翻。

5.其他

肩背过紧、肩带活动度不佳，外伤，遗传等

三、危害

骨骼系统的任何一处紊乱，都会导致肩膀、颈部、胸椎和腰椎的疼痛，肋骨外翻不单会导致背部不适、疼痛、受伤，还会影响肩膀、胸、颈等部位，导致身体机能不良。

1.脊柱生理弯曲异常

脊柱生理弯曲异常，脊椎灵活性变差，很容易让脊椎受到伤害，让身体循环功能变差，还有可能压迫内脏。

2.影响美观

肋骨向外扩张，会让胸部也随之向外扩张，导致胸部不挺拔。

3.腰部两侧堆积脂肪

腰椎的变直，是导致腹部两侧堆积脂肪的元凶；而肋骨外翻势必会导致整个脊柱变直。

4.影响呼吸和情绪

由于肋骨的位置不正确，肋骨张开会影响膈肌的正常功能。

大部分肋骨外翻的人，呼吸都很浅很快，心率增加，交感神经过度激活，更容易让人处于焦虑和紧张的状态，还会影响睡眠、食欲和消化。

5.腰痛

随着呼吸模式错误，脊柱的生理曲度变直，可能会伴随骨盆前倾的出现，易引起腰痛。

6.肩颈不适

肋骨构成的胸廓对于颈部和头部的稳定来说直观重要，当胸椎后倾、胸廓上抬外扩时，颈椎会向前倾斜，头部前移。

为了保持头部的位置，上背部肌肉将长期处于离心收缩的紧绷状态，出现慢性疲劳、不适和扳机点。

7.导致肋骨疼痛或发炎等问题

四、自我检查

多数情况下，肋骨外翻是可以明显看出的，比如向下图。

如果不能确定，那就自然站立，将双手放在肚子上（肋骨下部）。

双手缓缓向上推至胸部，在这一过程中，如果你能感受到肋骨明显向外突出，那很可能你已经存在肋骨外翻的症状。

五、纠正

1.放松背部肌群（重点为中背部） 

方法

双腿弯曲平躺在地面上，将泡沫轴放在背部中间，泡沫轴与脚形成支点，将身体支起。

重心放在泡沫轴上，将身体慢慢向上移动，泡沫轴滚到尾骨即可。

每次来回滚动30下。

注意：臀部要离开地面，尽量与身体保持水平。

2.拉伸大腿后侧

方法

平躺在垫子上，左腿伸直，右腿向上抬起保持勾脚状态。

双手交叉扶住右腿大腿后侧，感受到拉伸感即可。

每侧拉伸30秒。

注意：膝盖尽量伸直，腰部始终紧贴地面。

3.激活腹横肌

方法

四肢支撑跪在垫子上，双手在肩膀正下方，双臂与躯干成90°。双膝在臀部正下方，大腿与躯干成90°。双脚勾脚趾踩地。

保持平衡后双膝渐渐抬离地面，双手与双脚支撑，感受到腹部收紧即可。

30 秒一组， 5组/次。

注意：身体始终保持原始姿态，腰部有轻微的弧度，肩部下沉，不要耸肩，腰部与身体呈水平状态，膝盖轻微抬离地面即可。

4.腹肌（重点为腹斜肌）

方法

平躺在地面上，双腿弯曲，双脚踩地，双手轻托住头部，腹部用力将胸椎部抬离地面，同时身体向左侧旋转30°，感受到两侧腹肌收紧即可。

每侧维持30秒，5组/次。

注意：颈部放松，尾骨紧贴地面，身体呈水平状态旋转。

5.腹肌升级版（重点为腹斜肌）

方法

平躺在地面上，双手轻拖住头部，腹部用力将胸椎部抬离地面，同时双腿抬起，一腿屈膝一腿伸直，上半身向屈腿方向旋转，肘部接触腿部弯曲侧膝盖，完成一侧交替另一侧。

每侧10次，5组/次。

注意：颈部放松，尾骨紧贴地面，两个脚尖在同一高度。

6.手法松解膈肌

方法

患者侧躺，治疗师位于患者一侧腰部，将手放于患者对侧胸廓底部，用拇指或指尖对准最下面的肋骨。

嘱咐患者深吸气，然后慢慢呼气。

随着患者呼气，用拇指或指尖向深部按压胸廓下部的下方并向上和远离自己的方向上抬。

7.纠正骨盆前倾

①髂腰肌拉伸 

单脚跨步，另一只脚向后，保持骨盆向前。

拉伸时身体和骨盆向前运动。

②竖脊肌拉伸

坐于凳子上，屈曲躯干向下尽量使手掌触碰到地面。

与此同时，使背部向后用力，直到感受到背部竖脊肌的拉伸感，保持10~15秒。

③臀大肌强化

仰卧，双腿弯曲于身前90°，双手平放在身体两侧。

将臀部抬至空中，使膝盖、上身、头部呈一条直线。

保持几秒钟，慢慢回到平躺位置。

注：肩、髋、膝保持在一条直线上。