肾之四最：最先生、最迟足、最早衰、最需护

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导读：“肾之四最”是柴嵩岩教授根据丰富的临床提出的，是对女性不同年龄阶段的不同生理、病理特点的高度概括，对妇科临床疾病的诊治起着指导作用。

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“肾之四最”学说

佟庆

“肾之四最”即“肾生最先、肾足最迟、肾衰最早、肾最需护”，是柴嵩岩教授对女性不同年龄阶段的不同生理、病理特点的高度概括，与临床密切结合，对妇科临床疾病的诊治起着指导作用。

“肾之四最”是在“肾之三最”(“肾生最先、肾足最迟、肾衰最早”）的基础上发展而来的。其中的“肾”，柴老解释为促使性征发育的肾气。

如《灵枢·决气》“两精相搏，合而成形”，即肾精存在于胚胎形成之前，故言“肾生最先”。出生后得后天水谷精微滋养而充实，《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，“三七”“四七”时“肾气足”，即文中所言：“三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。”虽然“肾生最先”，但促使性征发育的肾气要到“二七”才能在“天癸”的作用下“太冲脉盛，月事以时下”，故言“肾足最迟”；“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕：六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。相对其他脏腑功能的正常运行，肾气“五七”即始衰，“七七”经水竭，故言“肾衰最早”。

清代沈尧封《女科辑要》经水篇中，王士雄的按语提出：“盖人身五脏属五行，惟肾生最先，而肾足最迟，肾衰独早。”释为：“孩提能悲能喜，能怒能思，而绝无欲念，其有情窦早开者，亦在肾气将盛，天癸将至之年。可见肾气未盛，癸水未足，则不生欲念也。迨肾气衰，癸水绝，则欲念自除矣。”此文中的“肾之三最”，是因其并未与临床病证相结合，故未得重视。

柴老通过深入理解经典理论，结合多年临床实践，形成了自己对“三最”的系统认识，借其“形”（文字），赋于其“神”（理论）和“体”（临床），并有所发展，用于概括女性一生不同年龄阶段的生理特点，以及该年龄段易患疾病的病因病机特点，并以此为依据进行临床组方。

一、肾生最先

《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”以此看，肾先于其他脏腑而生，故为先天之本。肾虽生于最先，但开始并未充实。女子“一七”至“二七”天癸至（月经初潮前）之前，柴老认为，此阶段为生长发育初期，此时肾气尚未充实，功能尚不稳定，脏腑娇嫩，性激素水平很低，因此小儿并无欲望。

柴老认为，小儿乃稚阴稚阳之体，易受外来因素的干扰使阴阳失去相对的平衡，此时肾的功能以封藏为主，饮食、行为等均不应提早促使小儿肾阳的启动，否则会破坏其正常的生理功能。

临床最为常见的疾病是儿童性早熟。性早熟为儿童性发育异常的疾病之一，近年来发病率显著增高。这类患儿多有随意进补，或恣食肥甘厚腻及血肉有情之品（尤其是具有兴阳作用的食品），或母亲孕期饮食不当，致内蕴生热，暗耗阴液，终至肾阴不足，引动相火，导致天癸早至、第二性征提前出现。

对于本病的治疗，柴老要根据患者的年龄，遵循其生理特点，不同对待。对于年龄较小，性征发育早的患儿，以滋阴（肝肾之阴）降火（心火、相火）为主，兼以疏肝、散结为法，不可妄动相火。但9～10岁的患儿，此时已接近正常月经初潮的年龄，就要慎用苦寒，以免妨碍正常月经来潮。

二、肾足最迟

肾虽“生于最先”，但“肾足最迟”，最先所生之“肾”，靠的是后天脾胃所化生的阴血来滋养，以成其“足”。

《怡堂散记》所说：“肾者，主受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄，是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝，所以成其次而位乎北，上交于心，满而后溢，生生之道。”

《景岳全书》中也曾记载“经本阴血，何脏无之。”说的是月经本来也为血，而每个脏腑皆有血液，但经血要至“二七”后天癸至方能来潮，此皆因“二七”时肾气盛，太冲脉盛，五脏六腑在完成自身生理功能后，有余之血方能汇于血海，血海按时满溢而经。

虽然“二七”时性征已经出现，但毕竟肾气尚不够充实，一方面用药尽量不用温燥、苦寒泻火之品，以免耗伤阴血、克伐肾气；另一方面，对原发性闭经的患者，柴老治疗时多不用大量温肾补阳之品，而是以养血益肾为主。现今社会飞速发展，女性受到很多外界因素的影响，如紧张的学习、精神压力、情绪波动、药物（如减肥药）、不良性生活习惯等，都会损耗肾气，扰乱肾之阴阳，从而导致各种月经病的发生，最为明显的如卵巢早衰发病率的增加及年轻化的趋势。

这个年龄段疾病的治疗，柴老非常强调两个方面的作用缺一不可：一是医生用药是否得当，是否符合其生理病理的特点；二是患者的配合，如饮食有节、起居规律、不滥用药物等。

以青春期患者常见的面部痤疮为例，临床常见的治法是清热解毒，一派苦寒，或可见座疮的好转，但治疗后患者出现月经改变如月经后期、痛经者为数不少。

柴老治疗本病多从肺经考虑，用清肺火之品，如桔梗、百部等，川贝更佳，但因川贝价格过贵，需酌情使用；肺与大肠相表里，临证应注意大便情况，考虑其中“二阳致病”的因素，如大便干燥，可加瓜蒌清热润肠通便；如大便黏滞不爽，可加槐花以清阳明之热；同时要结合患者的月经周期、行经时间用药，再者嘱咐患者饮食清淡，禁食辛辣、油腻、腥膻等刺激之品，调整情绪，保持面部清洁。

三、肾衰最早

“三七”“四七”为女性生育旺盛期，此期肾气充足，但由于经期、孕产、哺乳等生理性耗损，以及房劳、流产等病理性损伤阴血，致“阴常不足”，此阶段应注意保护阴血及顾护肾气，柴老常选用女贞子、枸杞子、当归、桑寄生、杜仲、菟丝子等养血补肾之品，所选之药均无凝滞之性取甘补而不滞之意；或用太子参、茯苓、山药、白术等健脾益气以助气血的化生；或用沙参、麦冬、百合等以金水相生。

同时注意避免损伤肾气，慎用破血行血、辛温耗散以及苦寒、兴阳之品。嘱患者作息有时，调节情志，饮食上宜少食辛辣腥膻等耗气伤阴的食物。

“五七”时“阳明脉衰，面始焦，发始堕”；“六七”时“三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”；“七七”见“天癸竭，地道不通，形坏无子”，衰老之象显现，相对其他脏腑的功能而言，生命还在继续，而肾气已衰，故曰“肾衰最早”。

对这一年龄阶段的患者，柴老在顾护阴血的同时，注意以下三个方面的用药：一则补肾，二则泻心火，三则疏肝养肝，常用药物有女贞子、旱莲草、莲子心、地骨皮、百合、浮小麦、绿萼梅、远志等，慎用破血行血、通利泻下、辛温耗散之品，平素注意健脾养胃，顾护后天之本，以保气血生化之源，即“治未病”原则。

四、肾最需护

由于生活水平的提高、饮食结构的调整、医疗技术的发展，人们对生活质量的要求越来越高，希望活力可以延续，绝经年龄逐渐延后，随之即来的诊疗问题使得临床辨证的内容更为复杂和灵活。

“七七”而天癸未竭者临床常见，柴老提出女性“八七”之言，此年龄段作为生殖功能的“肾精”已耗竭，但广义的、五脏之一肾的功能还在延续，在此基础上，柴老提出在“肾之三最”后增加“肾最需护”观点，提醒人们注意肾气的保护，以满足人们延缓衰老、提高生活质量的需求。

“护”的仍然是阴血、肝肾、心肾的功能。此时应慎用淫羊藿、肉桂、仙茅等动阳之品，可用旱莲草、枸杞子或用肉桂配旱连草加熟地以养肾阴，以达维持肾气，延缓衰老的作用。

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内容来源：《国医大师柴嵩岩妇科临证经验及验案选》