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这是「神希园」的第 281 期原创 来源 l 神希园（ID：shenxiyuan999）古代的中医，在开方用药时，不仅会告知你需要使用哪些中药，每味中药有多少用量，还会告诉你需要如何使用，还会告知服药的将息方法。所以，古代的中医开方后，都会在方后写一段方后注，而这个方后注，可不要忽视，因为这个里面可能蕴藏着很多不为人知的秘密。对于方后注，无论是经方，还是时方，都需要引起重视。
对于方后注中隐藏的信息，不得忽视，就拿时方来说，比如说二陈汤，如果不读方后注，就不知道方中还有乌梅和生姜两味药；比如逍遥散，如果不看方后注，就不知道方中还是生姜和薄荷两味药；再来看经方，比如防己地黄汤、大建中汤、小建中汤、黄连阿胶汤等，如果不看方后注，就会遗落方中十分重要的组成部分，这样用之临床，往往难以发挥到“覆杯而愈”的效果。
在《伤寒论》中，有一个“猛药”，但听名字却十分温柔的方剂，那就是十枣汤。光听这方名，让我们第一个想到的，肯定是这个方剂中可能有十颗枣，或者十两枣。不过根据仲景原方，这个方剂中的确是有十颗枣。然而，这个方剂中所用的十颗枣并没有出现在方剂的正药里，而是在方后注里。根据《伤寒论》第152条，在讲述太阳中风的病程中，出现水邪凝结，水饮结聚于胁下，从而出现悬饮病症，而这种病症适合使用十枣汤。
十枣汤的全方正药只有三味，那就是“芫花（熬），甘遂，大戟”。在方后注中，详细解释了如何使用这个方剂，张仲景指出，将这三味中药取各等分，研为细末，做成散剂，使用时取药末一钱匕或半钱匕备用。服用前先取肥大的红枣十枚，加水煎煮，等到水煎至160毫升时，去掉大枣，将取好备用的药末放入煎好的枣汤中，温服。从十枣汤的方药组成和使用方法，就不难看出，古人真讲究，服用一剂中药，还有这么多程序。 
将芫花、甘遂、大戟三味中药研末后，用十枚大枣煎汤后搅拌均匀后，这十枣汤就算完事儿了？并没有。十枣汤的使用方法，十分讲究。第一个是服用时间，张仲景说，“平旦服”最佳；还有用药剂量，张仲景指出，体子好的人每次使用一钱匕，体子比较差的每次使用半钱匕；如果第一次服药后有点效果，但病根尤在的，张仲景认为，“明日更服，加半钱（匕）”；如果服药后“得快下利”，这个时候需要“糜粥自养”，喝点粥，养养正气。这是张仲景对于十枣汤方后注的说法。 十枣汤这么奇妙的配伍，究竟有什么奥秘呢？纵观全方，当以大枣为君药，主要起到培脾土之虚、制水气之横、解诸药之毒的作用；以芫花、大戟、甘遂为臣药，主要起到通利二便、攻逐水饮、除积聚、消肿满的作用。但是对于十枣汤的君药，历来也是争论不休，有的医家认为当以芫花为君，有的医家认为当以大戟为君，也有的医家认为以甘遂、大戟、芫花三药共同为君。唯清代名医柯韵伯力排众议，以大枣为君，也符合张仲景给方剂命名的规则。
十枣汤的创方思路堪称“神奇”，不愧为“千古名方”，全方所用甘遂苦寒有毒，但是善于行走经隧络脉之间的水湿，诚如张景岳所说，甘遂“专于利水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”。而大戟，也是苦寒有毒，但是善于清泻脏腑的水邪，张景岳指出，大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”。甘遂、大戟都是苦寒有毒，而芫花却是辛温有毒，不过芫花善于消除胸胁的伏饮痰癖，《药性论》中指出，芫花“治恶疮风痹湿，一切毒风……能泻水肿胀满”。将这样三味中药放在一起，其峻猛程度，可想而知，诚如清代名医柯韵伯所说，“气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”！
那么，张仲景为什么要将这样三味猛药，配上一个大枣呢？其实，这里面含义深刻，古人常有“用药如用兵”的思维，甘遂、大戟、芫花三味毒剧中药只能作为将，但不能作为帅，如果三味“猛将”为君药，很容易导致方药成为“脱缰野马”，所以大枣为帅才，犹如诸葛武侯，稳坐中军，诚如清代名医费伯雄在《医方论》中所说，“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也”。
十枣汤正是由于它的独特性，虽然十分彪悍，但是历代医家对它都很重视，现代也常用于治疗胸膜炎、胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水等疾病，辨证属于水饮壅实、正气不虚，便可使用[1]，合理运用，便可保驾护航。由于甘遂、大戟、芫花药性峻猛，因此可以通过炮制（醋制），以及打粉装胶囊的方式，起到减毒增效的作用。在服药时，切记要记住，是用大枣煎汤送服，千万不要自作主张把大枣改成甘草，毕竟“藻戟遂芫俱战草”，十枣汤不可与甘草同方配伍和使用。
《本草纲目》中一再提醒，“徐徐用之，取效甚捷”，因此，在临床中，一般要以小剂量开始，比如0.5克，如果当日服用没有扫尽水邪，改日再用，中病即止。对于十枣汤，一般来说，一天只能使用一次，不可多用，以免“泄人真元”。正是由于十枣汤所用的甘遂、大戟、芫花毒大性烈，因此孕妇、体弱、慢性肠胃疾病、脾胃虚弱、正气亏虚、久病之人，都要禁用。另外，用药期间，饮食一定要清淡，切记吃油腻、味厚以及不易消化的食物。 参考文献 [1]李飞.中药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011. 温馨提示：本文仅代表作者观点，不代表本平台立场。本文仅作知识分享，不构成对任何方药或治疗的推荐，不能代替医疗建议，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的一切责任。如有诊疗需要，请到当地医院就诊。
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