从心肝相关理论结合情志疗法论治失眠

失眠，中医称之为“不寐”，《内经》中又称为“不得卧”、“目不瞑”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类睡眠障碍病证，按其表现形式分为：入睡困难型、保持睡眠困难型和早醒型，主要与过度觉醒、昼夜节律紊乱以及内环境紊乱有关。[1]失眠既可单独作为一种病证存在，也可作为某些疾病的并发症而存在，影响着患者的身心健康。长期的失眠会使患者对失眠感到焦虑和恐惧，严重时还可影响其精神效率或社会功能。国内研究表明，失眠的发病率在逐年升高且越来越趋于年轻化，早期失眠往往会被患者忽视而耽误治疗时机，应引起重视。[2]究其原因，精神心理因素是失眠的主要诱发因素，如情绪紧张、生活压力大、心理负担重等。肝主情志，心主神志，从心肝两脏调治结合情志疗法是治疗此类失眠的重要方法。

1心肝相关理论基础

1.1肝为起病之源

一方面“百病皆生于气”，“七情致病，必由肝起”，情志致病必先伤气，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调理脏腑一身气机。若肝气郁滞，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，扰动心神；或肝郁气结，气滞则血行不畅或阳亢伤阴，灼伤肝阴肝血，煎熬成瘀则肝血亏虚，心肝血瘀，或血虚生热，扰乱心神，众多机制导致心神失养而致失眠。另一方面，肝藏血，血舍魂，《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也”，说明血液是心神的重要物质基础，如果人体血液供应充足，肝藏血功能正常，魂就有所舍，神志活动就有物质保障，《灵枢·天年篇》记载：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃为成人。”宋代许叔微《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝为刚脏，体阴而用阳，以血为体，以气为阳，若肝血亏虚，肝不藏血，血不舍魂，心神失养则寐难安。

1.2心为发病之所

肝与心母子相生，肝为心之母，心为肝之子。肝为将军之官，肝主疏泄，调畅气机，畅达精神情志；心为君主之官，心主神志，心藏神，主宰精神、意识、思维活动，心肝两脏，相互为用，共同维持正常的精神情志活动。肝主藏血，心主血脉，肝有所藏则心血充沛，心神旺盛，进而有助于肝气疏泄，情志调畅。反之，肝气疏泄有度，情志畅快，亦有利于心神内守。病理上，母病及子，肝气郁结，郁而化火，肝血亏虚可致心火亢盛、心神不安、心失所养，从而出现以失眠为主症的病理变化。

由此可见，肝既主情志，又主气机，因而情志致病，首先伤肝，进而引起一系列的病理变化，导致心神不安，神不守舍，心神失养，发为失眠。情志因素是重要的诱因，肝为起病之源，心为发病之所，肝失疏泄、肝不藏血、心神不安是主要病机。

2辨证论治

2.1心肝气郁证

肝木曲直，喜条达，主疏泄，使全身气机疏通畅达以助血液的运行。元代朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者，肝也”。肝疏泄有常，则气机调畅、气血和谐，人就能较好地调节自身的精神情志活动，表现为精神愉快、思维灵敏、血气和平等。若情志所伤，肝失疏泄，肝气郁结，气血枢机不利，魂不入肝则内扰心神、心神不宁而失眠，症见辗转反侧，难以入睡，精神抑郁，胸胁胀满，善太息，不思饮食，大便不调，舌淡红、苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁、理气安神，方选柴胡疏肝散加减，治疗时要注重配伍解郁安神类药，如合欢皮、合欢花、广郁金等。

2.2肝火扰心证

肝主升主动，肝郁日久，郁而化火，火热上扰心神，心神不安可致失眠。《素问·刺热论》指出：“肝热者......手足躁，不得安卧。”临床症见少寐易醒，恶梦纷纭，胸胁胀满，烦躁易怒，目赤，口苦咽干，大便干结，小便短赤，女子可见月经不调，舌红、苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火、镇静安神，方选龙胆泻肝汤加减。火性炎上，肝火上扰而致心肝火旺型失眠，除泻心肝之火外，宜配伍生龙骨、生牡蛎、珍珠母、磁石等镇静定惊安神药。

2.3肝阳上亢证

情志刺激，烦劳郁闷，肝郁化火动风，引动肝阳，“阳气者，烦劳则张”，肝阳上亢，卫气难按其常转入营阴，亦致失眠。正如《灵枢·大惑论第八十》云：“岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”临床表现为心烦不寐[]，惊悸怔忡，头晕耳鸣，口干舌燥，手足心热，舌红苔薄，脉滑或弦数。治宜平肝潜阳、重镇安神，方选天麻钩藤饮加减。临床上治疗肝阳上亢型失眠常用药有白芍、鳖甲和桑叶。白芍养血敛阴柔肝，鳖甲滋阴潜阳，退热除蒸，能补真阴之气，桑叶具有疏风平肝之功，上药同用再配伍当归补血活血使肝肾阴血充足，肝阳得潜，魂能归舍，自可安然入睡。

2.4心肝血瘀证

肝藏血，主疏泄，肝气条达则血脉通畅，心脉得通。若七情刺激，肝失疏泄，气机不畅，气滞而血瘀，则心血瘀阻无以安神，可见失眠。《医林改错》也明确指出：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床滚，此血府血瘀。”症见忧郁思虑或兴奋不已而彻夜难眠，伴头痛隐隐，胸胁胀痛，嗳气频频，妇女月经失调，少腹疼痛，舌质紫黯，脉弦或涩。治宜疏肝理气、活血化瘀，方选血府逐瘀汤加减。治疗此类证型失眠的关键就是运用活血祛瘀药的同时兼以安神。

2.5心肝血虚证

《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营血不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”肝主藏血，血舍魂安则寐安。长期情志不调，思虑伤肝，肝血亏虚，无以收藏，血不养心，则神魂不守舍而失眠。临床可见多梦易醒，心悸健忘，面色少华，头晕目眩，两目干涩，爪甲无华，舌质淡、苔薄白，脉细弦。治宜养血柔肝、宁心安神，方选四物汤合酸枣仁汤加减。心肝血虚型失眠通常可见多梦易醒，多佐桂枝，笔者结合临床发现桂枝性甘温，温经通阳，能沟通脏腑表里阴阳，使阳入于阴、阴阳协调而入睡，治疗多梦疗效较好。

2.6阴虚火旺证

肝体阴而用阳，情志内伤致肝气郁结，久而气郁化火伤阴，阴虚火旺，冲扰肝魂，灼伤心脉，则难以入睡。正如《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”临床表现为虚烦不寐，胁肋灼痛，头晕耳鸣，两目干涩，口干津少，五心烦热，舌质红、苔少而干，脉弦细数。治宜滋阴清热、镇心安神，方选滋水清肝饮加减。阴与血本是一家，在治疗阴虚火旺型失眠时要注意顾护肝血，可配伍白芍、当归、川芎，既能补肝血，又有和肝血之义，同时可加入丹皮、桑叶、玄参等凉血益阴。

3情志疗法

现代医学认为失眠与生活事件和应激有关，任何原因引起的情绪应激均可诱发失眠，如人们在日常生活、工作、情感中承受的压力过大等。因而，首先应采取非药物治疗，其中最重要的是心理疗法，即所谓“心病还需心药医”，也就是中医所讲的情志疗法。其实早在《内经》中就有关于情志疗法的相关内容，强调了情志调摄的重要性。《素问·宝命全形论》说：“一曰治神，二曰知养身......”将“治神”列于诸法之先，其实就是重视精神治疗。《素问·五脏别论》又言：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意。拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧”，同样暗示了医者对患者心理状态的把握与治疗效果密切相关。燕燕等[3]将中医情志疗法归纳为以下3种：（1）以情胜情疗法：即指在中医阴阳五行学说及情志相胜等理论的指导下，医者有意识地运用一种或多种情志刺激，以制约、消除患者的病态情志，从而达到治疗效果。（2）移情易性疗法：即通过分散患者的注意力，或通过精神转移，改变患者内心虑恋的指向性，从而排遣情思，改变心志，达到治疗目的。（3）宁神静志疗法：即通过静坐、静卧或静立以及自我控制调节等，达到“内无思想之患，外不劳形于事”，抛弃一切恩怨慕恋，以一念代万念。这些疗法对临床治疗情志因素所致的失眠具有很大的指导意义，医者应当掌握。

4结语

失眠多由情志所伤，病机多与心肝功能失常，气血不和，阴阳失调有关，治从心肝合治，调整脏腑气血，平衡阴阳，同时结合情志疗法舒缓患者情绪，从而使人体内外环境达到平衡协调，恢复正常的睡眠作息规律。但临床治疗需注意以下几点：（1）失眠患者临床证型并不是单一存在的，往往会与他证并存，应辨清虚实主次，兼顾治疗。（2）情志致病，首先伤肝，肝病及心所致的失眠应以调肝为主，兼以治心。（3）由于这类患者病情轻重不一，临床上尚未形成系统的治疗方案，具体疗程及疗效判定标准也有待进一步探讨和总结。（4）心肝为病所致的失眠患者往往有发生焦虑、抑郁的倾向，早期的情志疗法至关重要。医者应耐心开导患者，嘱患者学会心理调节，避免情志刺激，消除紧张和焦虑情绪，保持积极乐观的心态，同时要注重生活质量和规律，加强身体锻炼，养成良好的睡眠习惯，必要时建议患者进行心理咨询以提高疗效。

参考文献

[1]黄培新，黄燕，刘茂才.神经科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2013：473.

[2]王红玉.大学生失眠的中医辨治[J].西部中医药，2013，26（5）：75.

[3]燕燕，郑洪新，李睿.情志“致”不寐与情志“治”不寐[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（9）：58.

（沈月红，汪永胜.从心肝相关理论结合情志疗法论治失眠.江苏中医药，2016，48(4):44）

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