关于皮肤/整形科表面麻醉的使用（体会）

表面麻醉

    表面麻醉广泛应用于多种医疗手术中，其主要特点为直接应用麻醉药后即造成浅表痛觉敏感性下降。不同配方的局部麻醉药(水溶液、凝胶和软膏)可应用于黏膜、结膜或全身皮肤。其优点在于无需使用针头穿刺组织即可产生镇痛作用，从而避免了这一增加患者焦虑感的痛苦过程。

此外，针头穿刺还可能导致组织水肿和解剖结构变化等，这会给某些皮肤科手术带来不理想的结果。表面麻醉药可通过三种机制渗透进人皮肤全层:①细胞间途径(通过角质形成细胞之间的间隙);②跨细胞途径(通过角质形成细胞);③通过毛囊和汗腺。皮肤对局部麻醉药的吸收有以下三点规律:

●常见溶液中，局部麻醉药通常以盐形式存在(比如盐酸利多卡因)。但盐形式不能渗透进人皮肤，因此需要利用额外机制以透过角质层，如下所示。麻醉药的自由基则呈亲脂性，可通过角质层。

●麻醉药的液化点也很重要，且液化点越低，皮肤吸收率越高。与单一成分相比，相同浓度的麻醉药以其碱性形式结合(即共晶混合物)所组成的溶液液化点较低，且吸收性较好。

●载体中麻醉药的浓度越高，通过角质层的渗透率就越高。

麻醉药的吸收可通过脂质体制剂及其衍生物形式以达到最佳。对这些制剂的研究表明，脂质体分散在角质层的上层，并未渗透至表皮层、真皮层以及更深层次。5%丁卡因微球制剂产生的浅表镇痛效果优于5%利多卡因和5%丙胺卡因的共晶混合物(EMLA)。脂质体制剂的缺点则在于其不稳定性，且易发生氧化降解。而与脂质体制剂相比，非离子表面活性剂载体制剂通常更为稳定，但其渗透性则较低。

选择麻醉药时应注意氨基酯类(如普鲁卡因、丁卡因)的潜在致敏性。以下是已上市的表面麻醉常用麻醉药，重点在于能够渗透皮肤。其他制剂通常在医疗场景中使用，包括比已上市制剂浓度更高及起效时间更短以促进镇痛效果的麻醉药(如前所述，浓度越高，起效越快),但中毒的风险也更高。

通常根据体表面积即可确定最大推荐剂量。表4-5展示了每个身体部位所对应的体表面积，以患者的性别和体型作为区分(以人群百分位数表示)。因此，不需要确切知道患者属于哪一百分比，仅凭常识便足以判断患者体型在成人中属于正常、偏小或者偏大。

表4-6列出了皮肤科手术中局部麻醉相关问题的证据等级和推荐程度。常用的表面麻醉药参见表4-7。EMLA®由一种液化点为18C的5%奶油状乳剂所组成，其成分是25 mg/ml利多卡因 25 mg/ml丙胺卡因 增稠剂 乳化剂 蒸馏水，pH调节至9.4。应用方法是将其厚涂于待麻醉的完好皮肤表面(1~2g10cm2，最大剂量为20g/200cm2)。EMLA®的最大推荐剂量如表4-8所示。涂抹后的区域应使用防水材料(如塑料薄膜)覆盖，从而促进其渗透穿过角质层。皮肤的麻醉深度取决于其与EMLA接触的时间，通常麻醉效果在60 min后可达到皮下3 mm,而120 min后可达5 mm。EMLA® 使用并吸收后，其镇痛作用在长达3 h内逐渐增强，且将其去除后仍可持续1~2h。EMLA®不应使用于手掌和足底，因其在这些部位的吸收不稳定且难以预测。此外，由于利多卡因可通过乳汁排泄，当用于哺乳期妇女时需谨慎。

EMLA®

1. TAC 它是由0.5%丁卡因 0.05%肾上腺素 11.8%可卡因组成的混合物，不能渗透到皮肤的各个层次。其应用范围仅限于:损伤皮肤、预先由皮肤磨削术或激光处理的皮肤、黏膜。

2. LET 其由4%利多卡因 0.1%肾上腺素 0.5%丁卡因组成，同样不能渗透到皮肤的各个层次。

3. Dermomax®其为 4%利多卡因复合脂质体。使用后7min起效( 神经测定法)，尽管有人认为30min后才真正起效。其镇痛效果在接受静脉穿刺的儿童和接受激光脱毛及年轻化治疗的成人身上得到证实。将其去除后15~ 30 min仍可观察到持续的镇痛效果。利多卡因脂质体包裹的优势在于:

●通过优化透皮吸收使药物更快起效

●降解缓慢，从而延长作用时间

●局部渐进式代谢，保证了药物安全性

●红斑、刺激和皮肤过敏反应的发生风险低

●无需封包，易于使用

4.优卡因®LA该制剂中包含利多卡因、丙胺卡因和肾上腺素，但制造商并没有公布其浓度。研究表明其浓度相比EMLAR中的成分高达4倍;因此，可将其安全应用于较小区域的麻醉。

5.4%丁卡因这是一种卵磷脂基制剂的长效麻醉药，应该在手术前30min使用并用塑料薄膜封包。成人最大剂量为50 g。

6. S-Caine Patch®其由70 mg利多卡因 70mg丁卡因(碱性)的共晶混合物组成，外加一种氧活性物。它能够以可控方式使局部温度(39~41 C)升高2 h,从而加速活性成分渗透穿过角质层。

7. Pliaglis®它同样 也是一种每克中含 70 mg利多卡因 70 mg丁卡因的混合膏剂。应借助于压舌板或刮刀使用，从而在待麻醉的完整皮肤区域上形成- -层薄膜( 1 mm厚)。该区域不应封包。麻醉起效时间从30 ~ 60 min不等，取决于手术要求的深度。应用适当的时间后，该产品会形成- -层可从边缘掀起移除的薄膜。

8. Toperma®它是 5%利多卡因膏剂，其中含有700 mg水基麻醉药。其常用于治疗慢性疼痛，如带状疱疹引起的疼痛。

表面麻醉过程中优化使用效果并减少患者不适感的技巧如下:

●只在健康的皮肤上应用表面麻醉药，避免在红肿、湿疹或者结痂部位使用。

●为了避免眼部刺激，应避免表面麻醉药接触眼部。

●肝功能不全的患者应避免使用酰胺类表面麻醉药。

●新生儿应慎用EMLA®,尤其是药物所致高铁血红蛋白血症的患儿。

●注意产品使用量、覆盖总面积、角质层厚度及使用时间。

●对于较大面积的治疗区域，仅在某些高敏感区域使用麻醉药，低敏感区域不要使用。

●条件允许时，可采用口服抗焦虑药、止痛药及外周神经阻滞、浸润麻醉和静脉镇静来作为表面麻醉的补充手段。

●事先服用从药房购得的止痛药可加速治疗进程。

●在治疗期间应用冰块、冷凝胶超声及制冷装置可提高患者的舒适感，有助于减少甚至不需使用表面麻醉药。

●通过交谈转移患者的注意力，或通过深呼吸练习和“减压球”来减少患者的紧张感和焦虑感。

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