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《伤寒论》太阴病本证277条曰“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”历代关于《伤寒论》的著述对于太阴病“不渴”，通常有以下3种阐释： 第一，太阴脾胃阳虚属阴证，因无热邪，故不渴，且因此可与常见口渴之三阳证相鉴别； 第二，因下利轻，津未伤，故不渴； 第三，因只在太阴，未伤及少阴，肾阳仍能蒸化津液上达，故不渴。 笔者认为仲景在这段条文中对太阴病“不渴”的论述是言其常，而略其变。因为在中医临证中，多见太阴病“不渴”，故太阴病“不渴”是常。仲景指出的“自利不渴者，属太阴”反映了较多数的太阴病临床所见，因此对我们临床上辨治太阴病有一定的指导意义。 但为医者绝不可仅凭这段条文而认为太阴病必无“口渴”。以口渴与否来辨是否属于太阴，特别是辨属太阴还是少阴，实有不足之嫌。因此，笔者在本文中主要讨论3个问题。 一、仲景对太阴病有无“口渴”的认识 《伤寒论》385条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱吐利交作，若其人寒多而口不渴者，表明中焦虚寒，寒湿内盛，当治以理中丸理中散寒，复其升降。这里的霍乱以六经辨证当为“直中太阴”，且此条文后半段的记述中，症有吐利，寒多不渴，方用理中丸，与太阴病本证277条“自利不渴者，属太阴”基本吻合。而在针对此条文所出方剂“理中丸”的方后加减中，有一段与太阴病“不渴”相矛盾的记述：“渴欲得水者，加术足前成四两半。” “白术”性温，味甘苦，功效“补气健脾，燥湿利水”。仲景在重用白术时，主要是用其补气健脾功效，次用其燥湿利水功效。 例如从仲景在真武汤和附子汤中白术用量的比较来看，真武汤中白术轻用为“二两”，其意重在温散水气，附子汤中白术重用为“四两”，其意重在温补脾气以助元气。因此，这里的理中汤加白术，“足前成四两半”，其用意也主要在于补气健脾，助脾散精；津液上承，其渴自止。 理中丸加白术治在太阴无疑，因此可以肯定仲景正在治疗的“口渴”当属太阴病口渴。虽然仲景在277条中略而未提，但在此处已详出其方，可见仲景自然认识到太阴病也可有“口渴”，且以重用白术这一治法提示我们他所治疗的太阴病“口渴”的形成机理为“藏有寒，脾不散精”。 二、太阴病“口渴”的形成机理 太阴病“口渴”的形成机理有2个，即：①藏有寒，脾不散精；②各种原因所致之“脾无以散精”。（注：因针对口渴症状，故本文所提之“精”均主要指津液。） 《素问·经脉别论篇》云“：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》曰“：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”从这两段经文可以认识到津液上输口咽的途径有2条，2条都有脾气散精这个因素，一条是通过脾气散精上归于肺，肺直接通调水道，雾溉全身，口咽得润；另一条开始仍然是脾气散精上归于肺，而后下输膀胱，再由肾阳蒸腾气化，津液上承，润泽口咽。故此，我们可以看出，脾气散精功能在津液输布中的作用极其重要。 1.藏有寒，脾不散精 “自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。”不管渴与不渴，太阴病“藏有寒”这个总病机是不变的。“藏有寒”即脾阳虚衰，脾不运化，则寒湿内生。因脾阳虚衰，则脾气散精之动力不够；而寒湿内生，则脾气散精之上输受阻。故太阴病“口渴”形成机理之一为“藏有寒，脾不散精”。 仲景用理中丸加白术“，足前成四两半”，就是针对“藏有寒，脾不散精”所致之太阴病“口渴”而设。因仲景重用白术，其用意多为补气健脾，助脾散精。 2.脾无以散精 当太阴病病情较重或病程较长，均可致脾失运化，脾不升清。脾失运化，则化源不足；脾不升清，则利下伤津。这两者最终都可导致津液不足，而使脾无以散精，这就是太阴病“口渴”形成机理之二。 三、太阴病“口渴”机理在临症中的运用 关于太阴病“口渴”的2个形成机理在中医临证思路中的具体运用，笔者以蓝青强老中医治疗韦某一案来加以说明。 韦某，男，45岁，工人，患糖尿病3a，经服降糖灵、优降糖等药症状减轻，近1个月来，因过劳宿疾加重，继服上药无效，要求转中医治疗。 刻诊：口干喜饮，日饮水量3000mL，尿量颇多，清长，食欲欠佳，350～400g/d，大便溏。身倦乏力，形瘦神疲，舌质淡胖，苔白，脉细。 证属脾虚气弱。治拟益气健脾。方用治消六味汤： 党参30g，茯苓、淮山药各15g，黄芪30g，黄精、葛根各25g，砂仁3g，炙甘草6g，1剂/d，煎药汁400～500mL，分3次服。另外，每日用白人参6g，切碎，泡茶饮用。 上方连服7剂后，口干减轻，尿量减少，大便成形，仍有神疲乏力等症，舌脉同前，守方再服7剂。 患者精神转佳，神疲乏力之症消失，体力大增，运动后亦不觉气短乏力，食欲增，口干轻微，尿量减少，昼夜尿量约2000mL，仍守上方出入： 党参20g，太子参30g，黄芪18g，茯苓12g，黄精15g，淮山药25g，鸡内金6g，葛根15g，炙甘草6g。1剂/d，连服1个月。 嘱其调情志，节饮食。随访3a，病无反复。 在这里，笔者只讨论韦某“口干喜饮，日饮水量达3000mL”一症如何形成与用药后如何改善的机理以加深和扩展对太阴病“口渴”的临症认识。 韦某症见明显的太阴病外候。其食欲欠佳，大便溏，说明病位在脾；其身倦乏力，神疲，小便清长，舌质淡胖，苔白说明病性虚寒；而形瘦、脉细皆为化源不足或病久阴伤，无以养形与充脉所致。 综合上述症状可以看出韦某的“口干喜饮”症状只能由于2种因素所导致：①藏有寒，脾不散精；②化源不足，利久伤阴。 从蓝青强老中医的治法及拟方来看，他在益气健脾为主的同时，顾及了脾不散精和脾无以散精2个病理因素的治疗。在助脾散精方面，虽前后2方均未用白术，却用了同样具有升发清阳，助脾散精功效的黄芪与葛根。 如《用药法象》载葛根“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液。”雷载权所编《中药学》教材载黄芪功效“补气升阳”。在脾无以散精方面，方中用了淮山药、黄精以兼养阴生津，用了党参、太子参、白人参以兼补气生津，补偿了由于化源不足与利久伤阴所致之津液亏少，最终使脾有精以散。 四、小结 太阴病“口渴”之所以较太阴病“不渴”少见，一是由于“脾气散精”毕竟是脾脏最基本的功能之一。 在太阴病阶段，多数人的脾气散精功能还不至于丧失，即使受到影响也不至于凸现出明显的口渴症状。这说明病人产不产生由于脾不散精所致之“口渴”，取决于病人的特殊体质（现代医学中糖尿病患者的遗传因素也即指此）； 二是由于当“脾无以散精”之口渴形成时，或者其太阴病已转为重症，如此才足以导致化源不足而影响机体正常的津液供应；或者其太阴病已病程过久，导致病久伤阴。 而对于多数人，在这样的情况下，其太阴病已转为太阴与少阴同病，其“口渴”也多以少阴病“口渴”来论治。综上所述，太阴病“不渴”是“常”，太阴病“口渴”是“变”。我们不仅要知常，更要晓变。只有这样，我们才能在临症中减少失误，作出准确的辨治。 |
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