 01
如何理解“发汗则动经，身为振振摇者”？第67条:伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两，桂枝三两，白术，甘草各二两。 上四味以水六升，煮取三升，去渣，分温三服。 这一条条文表面上看起来很简单，实际上 1800 年以来争论不休，莫衷一是。 这一条争论最主要在:发汗则动经，身为振振摇者。一部分人认为这条条文利用了倒装文法，说“茯苓桂枝白术甘草汤主之”这句话应该在“发汗则动经”的前面。这些注家认为发汗则动经，身为振振摇者，不是用来描述苓桂术甘汤的。而且这些医家不在少数。 有人甚至认为，发汗则动经，身为振振摇者是真武汤证。 因为第 82 条的原文是这样的：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。正是因为第82条振振欲擗地者，真武汤主之，所以很多医家认为，发汗则动经，身为振振摇者，应该是真武汤证。 还有医家认为，发汗者动经，身为振振摇者，是苓桂术甘汤的禁忌证。也就是说苓桂术甘汤证，一旦发汗则动经，身为振振摇，不能发汗。这犯了颠倒因果的错误，这并不是苓桂术甘汤的禁忌证。 尤在泾认为是苓桂术甘汤的禁忌证，是为了说明苓桂术甘汤的禁忌证不能发汗，发汗则动经，身为振振摇。 我不认为发汗则动经，身为振振摇者，在茯苓桂枝白术甘草汤主之的后面，也就是我并不认为这是一个倒装句。 发汗则动经，身为振振摇者，后面有个“者”字，从汉语的语法结构来讲，如果有一个“者”字的话，后面肯定是没有说完的。如果把茯苓桂枝白术甘草汤主之移到前面来，这条条文就变成：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之，发汗则动经，身为振振摇者。者后面没有下文了，从汉语的语法结构讲，这是不合理的。如果这个地方是倒装文法的话，至少“者”字是不可能出现的。 清朝著名医家曹颖甫在《伤寒发微》里面说，这个地方，“真武汤主之几个字掉了，应该是发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。而心下逆满气上冲胸，起则头眩，后面紧接着就应该是，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 身为振振摇者，肯定是真武汤证吗?我们看一下真武汤证的条文。 第 82条:太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。振振欲擗地者是都要倒地的意思。而振振摇者表示这个人在摇动，还没有倒地，症状上轻很多。 身为振振摇者，如何去解读这句话呢?我们先把整条搞清楚。 第 67 条条文，把它全面地翻译一下，应该是：风寒外感，本来应该用发汗的方法来治疗，但是现在误用了吐法或者下法，伤及脾胃阳气，而且还将邪气引到了胸中，伤及心阳，脾胃阳气也受伤。脾胃虚而水饮驻停于胃，这里的心下指胃。 之前讲过，心阳不足，无以制寒水，寒水就会上逆，上冲心胸。这叫上不制下，心阳上面的阳气无以制下，或者说去调和下面的寒水。在讲桂枝甘草汤证的时候已经讲得很清楚。桂枝甘草汤是指心阳虚而不能制肾水寒，于是就出现叉手自冒心，心下悸，欲得按。讲苓桂枣甘汤的时候，心阳虚不能制肾水寒而出现欲作奔豚。如果心阳虚，已作奔豚，可以用桂枝加桂汤。苓桂枣甘汤里有桂枝甘草汤。 这里的苓桂术甘汤，也有桂枝甘草汤的成分，也就是说这里的桂枝甘草汤是温心阳的，因为苓桂术甘汤是由桂枝甘草汤加茯苓和白术组成的，茯苓入胃，白术入脾。吐可伤胃阳，下可伤脾阳，吐下之后加白术和茯苓是为了健脾胃而去痰饮，即所谓的中阳不足的痰饮。 既然有桂枝甘草汤，就说明有心阳不足。既然有心阳不足，而脾胃虚弱，脾胃阳虚产生的痰饮，就会随着上不制下的寒水蠢蠢欲动，而出现心下逆满，气上冲胸。心下逆满是指胃里有水，即所谓的痰饮。其实痰饮是张仲景所创的名词，在《黄帝内经》里是没有痰饮的，它叫淡饮(澹饮)。 《金匮要略》里已经说得很清楚，张仲景把广义的痰饮分为痰湿水饮有支饮、溢饮、悬饮和狭义的痰饮，狭义的痰饮指胃肠的痰饮。因此为了区分，他就用了痰饮。痰饮其实是在胃肠的狭义的痰饮可以称之为淡饮。在胁下的称之为悬饮，在四肢的称为溢饮，在胸肺部的称为支饮。痰饮、悬饮，溢饮、支饮，合起来称为广义的痰饮。 很显然，本条苓桂术甘汤所说的痰饮应该是淡饮，它在胃，在心下.胃中有痰饮寒气又上冲，寒气夹杂痰饮上冲，因此用了心下逆满，用了“逆”，因为有向上的趋势，对于胃来说，气机向上者为逆，向下者为顺。 气上冲胸，气为什么冲胸?可以认为是苓桂枣甘汤证，或者桂枝加桂汤证，心阳虚的上不制下的气上冲胸;也可以理解成用了吐下之后，引邪入里，邪气入胸之后，其气上冲到邪气所在的部位祛邪，也可以这么理解。 痰饮在胃，胃中有痰饮挡住了清阳之气上升至头濡养清窍的去路，于是就出现起则头眩。有了痰饮之后，人就可能因脾虚而出现湿气困脾而怠倦，喜卧，卧则稍安。清阳之气不能升到头部，躺着还稍微好一点，一旦体位发生变化，就出现头晕目眩。 内有痰饮，所以脉象沉，而不可能浮，浮脉则有表证，以里证为主要矛盾，内部有痰饮，所以脉象沉。 张仲景在《金匮要略·水气病脉证病治第十四》里面有原文:脉得诸沉，当责有水。沉脉可以主水，紧主寒，水寒之气内停，所以脉沉紧。紧接着说，发汗则动经，身为振振摇者，请注意有“者”。发汗则动经，连在脉沉紧之后，是有用意的。意思是说，脉沉紧是不能发汗的，因为脉不浮。用发汗的方法就会动经。动经的动就是伤的意思，比如说伤经动骨，伤和动是个互词，动经就是伤及经络之气，没有表证，用发汗的方法就会伤及经络之气。什么气呢? 当然是正气。所以脉沉紧的后面，突然来一个发汗则动经，是为了强调发汗是一种误治!发汗就会动经，伤及经络里的阳气，阳气进一步损伤就会出现身为振振摇者。就站不稳了，就摇晃了。为什么会摇晃? 因为本身就有中阳不足，有痰饮，清阳不升，人就会出现起则头眩，现在又误用了发汗，阳气就会进一步虚，起则头眩就会更严重，就会出现身为振振摇者，身为振振摇其实是对严重的起则头眩的另外的一种表达和描述。 真武汤的振振欲擗地者是阳虚水泛，人都要倒地了，比身为振振摇者严重多了，所以这里根本就不是真武汤证。 从语法的结构讲，身为振振摇者，后面一定是没有说完的，因此这就否定了这一条是倒装文法的说法。更何况，苓桂术甘汤是可以治疗轻微的身为振振摇的，即便误用了发汗，出现身为振振摇，也可以用苓桂术甘汤，如果发汗出现了比身为振振摇更严重的怎么办呢? 第 160 条条文:伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿，这应该是今天讲的第67条的苓桂术甘汤证的重证。即便是重证，也不是真武汤证。这一条条文没有用倒装文法，如果用倒装文法去解释，是解释不通的因此，发汗则动经，身为振振摇者，仍然可以用苓桂术甘汤治疗。只需把中阳不足、胃中水饮化掉，水饮化掉之后，清阳就可以上升，人就不会感觉有晃动的感觉，即所谓的振振摇者。振振摇有点类于梅尼埃病，高血压、颈椎病等引起的眩晕。临床中的确可以用苓桂术甘汤治疗中阳不足，痰饮内停的梅尼埃病、颈椎病、眩晕等。所以这里根本就不是倒装文法，身为振振摇完全可以用苓桂术甘汤来治疗。 02
如何理解本条？参考几条太阳病下后的情况，来说明一下本条条文。 第 15 条，太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。太阳病用了下法之后，气在往上冲，说明还有表证，所以可以用桂枝汤。 第 67 条用了吐下之后，没有说其气上冲，但说了气上冲胸。气为什么冲胸?因为误下误吐之后，邪气已经内陷于胸中。其气上冲，是人体内的阳气要与邪气相争，都跑到这个地方来，所以出现了气上冲胸。当然，也可以理解为邪气入胸损伤心阳，心阳虚而上不制下出现的气上冲胸。不管怎么理解，只要能够牢记于心，能够解释得通透，而且能够运用合理的方剂治疗，那就没有问题。 第 16 条，太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。第 16条又加了补充说明。说明不管是发汗，是吐，还是下，还是温针，只需要遵循 12 字真言:观其脉证，知犯何逆，随证治之。 第 67 条出现了若吐、若下后的情况，而且后面还补充了发汗则动经，脉沉紧是不能发汗的,发汗不行,我们就应该观其脉证,知犯何逆,随证治之用苓桂术甘汤，也就是桂枝甘草汤加茯苓和白术。茯苓和白术来利水、燥湿桂枝甘草汤来温阳化阳气，合起来为苓桂术甘汤。 在《金匮要略》里也有关于苓桂术甘汤的两条条文，《金要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第 16 条条文:心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。第 17 条:夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。短气有微饮，属于中焦不足用苓桂术甘汤，属于肾阳不足的就要用肾气丸。 张仲景在后面又说分温三服，小便则利，说明苓桂术甘汤证有小便不利的情况，用茯苓、白术利小便，利小便则愈。 有人可能要问，既然是脾阳虚，为什么不用干姜，而用桂枝呢?干姜温脾阳不更好吗?桂枝用来温心阳而不是温脾阳。 如果把桂枝换成干姜就是肾着汤。肾着汤治疗肾阳虚，寒湿困驻腰部,腰中冷如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腰中如带五千钱。肾着汤也叫甘草干姜茯苓白术汤，治疗腰中如带五千钱，并不是治疗胃中痰饮的。肾着汤还能治疗由于脾阳虚，寒湿困体的腰冷痛,并非治疗胃中痰饮。干姜守而不走，寒湿为阴邪，阴邪重着，重着在腰腹部所以肾着汤的干姜温它所处的地方，脾所主的腹部。 本条的苓桂术甘汤为什么用桂枝不用干姜呢?因为苓桂术甘汤里有心下逆满，气上冲胸，需要桂枝平冲降逆。这里的桂枝更多的是温心阳，而不是温脾阳。这里脾虚产生的湿气用茯苓和白术，而桂枝甘草汤温心阳，桂枝还可以温化寒饮，而干姜不能温化寒饮，只能温脾阳。 肾着汤能治疗寒湿腰痛和由脾阳虚引起的肚子大、肥胖。心下逆满,气上冲胸要降冲气，平冲降逆，非桂枝莫属。桂枝具有温阳走窜之性，当痰饮在胃，可上可下，弥漫三焦之时，桂枝可以通行三焦。比如苓桂术甘汤能够治疗哮喘咳嗽，因为水饮犯肺。苓桂术甘汤治疗心悸心慌，因为水饮凌心。还可以治疗梅尼埃病、眩晕、高血压、脑振荡后遗症表现的眩晕.耳源性眩晕、高血压性眩晕、慢性支气管炎、哮喘、膀胱咳(也就是咳而遗尿)、慢性咽炎、风心病、冠心病、心功能不全、心律不齐、心动过缓心动过速、房颤、心包炎、心包积液、心脏神经官能症、十二指肠溃疡、胃下垂、胃弛缓、类风湿关节炎、脑血栓后遗症、小儿麻痹症、舞蹈症习惯性精囊硬等，有人还用它治疗乳腺小叶增生等等。只要属于脾虚饮停证,中阳不足，脾虚饮停，统统都可以用苓桂术甘汤治疗。 这些病能用肾着汤治疗吗?显然不行。因为桂枝走窜，无所不到，而干姜守而不走，不具备这个作用。 如果将苓桂术甘汤中桂枝变成人参，就是茯苓、人参、白术、甘草是不是后世医家所说的四君子汤啊? 四君子汤是后世医家治疗脾气虚的基础方，人参、甘草健脾，茯苓白术祛湿。生白术祛湿，炒白术燥湿。 四君子汤、肾着汤、苓桂术甘汤都有茯苓、白术和甘草，仅仅一味药的差别，它们治疗的范围就天地相差了。所以有时候，一定要学会一些方剂的组方原理，这样就知道在临床中怎么运用了。苓桂术甘汤是在《伤寒论》里面学到的治疗痰饮的第一个方子，它也是治疗中阳不足类型的痰饮的主方，绝妙方，经典方。 什么是痰饮?痰饮在《金匮要略》里讲得清晰一些，在《伤寒论》里是散在的出现。 广义的痰饮，其实叫淡饮 (澹饮)。张仲景以前没有人称痰饮，《黄帝内经》称为淡饮。张仲景为了区分就发明了痰饮，把它分为痰、湿、水、饮，根据所在部位不同和表现形式不同，分为狭义的痰饮、悬饮、溢饮和支饮。狭义的痰饮在胃肠，苓桂术甘汤治疗狭义痰饮，广义的痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮。 悬饮在胁下，《金匮要略》里十枣汤治疗悬饮，很多癌症引起的胁下的、胸胁部的积液都可以称之为悬饮，可以用十枣汤治疗。 溢饮是水湿溢于四肢，表寒内饮用小青龙汤;表寒内饮有热，或者说表寒里热，饮溢四肢的用大青龙汤。溢饮的代表方剂是大、小青龙汤。支饮是痰饮在胸肺。小青龙汤治疗肺癌的恶性胸腔积液。十枣汤也能治疗支饮。苓桂术甘汤也能治疗支饮，比如中阳不足而出现的痰饮内停犯肺导致的咳喘。苓桂术甘汤可以治疗支气管哮喘、咳嗽,因有痰引起的，也可以用于支饮。所以苓桂术甘汤既能治疗痰饮犯肺的支饮，也可以治疗痰饮在胃的痰饮。 《金匮要略》的原文：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。苓桂术甘汤治疗的范畴太多太广，所以变方也特别多 《金匮要略》里苓桂术甘汤去掉白术，加防已和黄芪，称之为防已茯苓汤，可以治疗脾虚水停，水饮溢于肌表的四肢浮肿。孙思邈在《千金要方》里把桂枝改成桂心来治疗心下痰饮，胸胁支满，目眩。《济生方》里有个方子叫理中化痰丸，是苓桂术甘汤去掉了桂枝，加人参、半夏，来治疗脾胃虚寒，痰饮内停，呕吐食少。明朝的王肯堂，用苓桂术甘汤去掉桂枝甘草，加生姜，叫苓姜术汤，治疗饮停的怔忡证。 苓桂术甘汤是治疗痰饮，中阳不足、脾失健运、气化不利、水湿内停的代表方剂。因为脾主中州，司气化，为气机升降之枢纽。脾阳不足，健运失司而为痰、为饮。痰饮随着气机升降，无处不到，阻于胸胁就胸胁支满，阻于中焦就清阳不升，出现头晕目眩；如果上凌心肺，则可以导致心悸、咳嗽、气短等。 张仲景说，病痰饮者，当以温药和之。所以温阳化饮、健脾利水，重用茯苓为君，既能消除已经聚集的痰饮，又可以平饮邪之上逆。桂枝能温阳化气，平冲降逆。苓桂两药合在一起能温阳化气，利水平冲，这是常用的组合。白术健脾燥湿，茯苓和白术相须为用，是健脾祛湿的绝妙组合，这里体现了治生痰之源以治其本。桂枝既可以温心阳，又可以平冲气，还可以温阳化气。  张胜兵 武汉名中医 |
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