给这个糖尿病患者降糖开「沙格列汀 5 mg qd」竟然错了？注意这些错误！

合理用药是疾病治疗的关键，糖尿病患合并用药的情况常见。不合理用药会影响疾病的治疗，甚至导致病情进展恶化，下面我们通过 6 个案例，将糖尿病患者不合理用药总结如下，望引起临床重视。

案例 1

              

病例资料：患者女，81 岁

临床诊断：2 型糖尿病、重度肝功能不全

处方用药：格列本脲片  2.5 mg qd 口服

分析：药物选择不适宜。格列本脲主要在肝脏代谢，对于重度肝损害的患者禁用，有较高的低血糖风险。目前临床常用的降糖药，对于轻中度肝功能不全者基本均可使用。对于重度肝功能不全患者，应积极寻找肝酶异常的原因，在治疗肝酶异常原发病的基础上，对降糖方案进行相应调整。重度肝功能不全患者，可以使用胰岛素控制血糖。

此外，DPP-4 抑制剂中利格列汀在体内较少被代谢，主要以原形经胆汁从粪便排泄，在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。GLP-1 受体激动剂中利司那肽在肝功能损伤患者中也无需调整剂量。重度肝功能不全者，优选胰岛素制剂，利格列汀、利司那肽等降糖药。

案例 2

              

病例资料：患者女，81 岁

临床诊断：2 型糖尿病、新冠肺炎

处方用药：沙格列汀片 5 mg qd 口服，奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid），奈玛特韦 300 mg + 利托那韦 100 mg q12 h 口服

分析：存在药物间相互作用。沙格列汀主要由 CYP3A4/5 代谢，与 CYP3A4/5 强抑制剂利托那韦合用，会提高前者的血浆药物浓度，使降血糖作用增强，应谨慎联用，谨防低血糖的发生。若因治疗需要，必须合用时，建议将沙格列汀剂量限制在 2.5 mg/d。

案例 3

              

患者信息：女，72 岁

临床诊断：2 型糖尿病、高血压、高脂血症。

处方用药：阿卡波糖片 50 mg tid 口服，门冬胰岛素注射液 6u tid 皮下注射，硝苯地平控释片 30 mg qd 口服，考来烯胺散 1 袋 bid 口服

分析：阿卡波糖与考来烯胺存在相互作用。考来烯胺在肠道内能够吸附阿卡波糖，降低阿卡波糖对 α 糖苷酶的抑制作用，从而降低其疗效，应避免合用。糖尿病合并高脂血症，临床首选他汀类调脂药物，建议更换考来烯胺为他汀类调脂药物。

案例 4

              

病例资料：患者女，50 岁，有磺胺过敏史

临床诊断：2 型糖尿病  

处方用药：格列喹酮片 30 mg qd 口服（餐前半小时内服用）

分析：药物选择不适宜。患者有磺胺过敏史，磺胺过敏主要是指对含有磺酰氨基（-SO₂NH₂）结构的磺胺类药物产生的过敏反应，轻者表现为皮肤、黏膜反应，重者出现紫癜、剥脱性皮炎，甚至过敏性休克、多器官衰竭等。

磺酰脲类降糖药如格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等（含有与磺胺类药物相似的基团对氨基苯磺酰氨基），可能与磺胺发生交叉过敏反应，磺胺过敏者也需要避免使用。建议患者选用其他降糖药物。

案例 5

              

病例资料：患者女，75 岁

临床诊断：2 型糖尿病、肠道念珠菌感染

处方用药：硝酸咪康唑胶囊  0.25 g bid（饭后口服），格列齐特片 80 mg qd 口服

分析：咪康唑（全身途径）禁止与格列齐特联合应用。咪康唑可抑制 CYP2C9 酶，使格列齐特代谢减慢，血药浓度增加，故可增加降糖作用并可能会出现低血糖症状，甚至昏迷。建议换用其他降糖药，如二甲双胍等，也可以换用其他不与格列齐特发生相互作用的抗真菌药。

案例 6

              

病例资料：患者女，71 岁

临床诊断：2 型糖尿病

处方用药：消渴丸 8 粒  tid  口服，格列吡嗪片 5 mg tid 口服

分析：联合用药不适宜。消渴丸为中西药复方制剂，其降糖有效成分为格列本脲，与格列吡嗪均为磺酰脲类降糖药。消渴丸与磺脲类降糖药（如格列本脲、格列齐特等）合用，联用属重复用药，易出现超剂量的情况，加大低血糖风险，还会增加对肾脏的毒性。

建议二者选一种服用即可，如果血糖控制不佳，可联合其他降糖药如二甲双胍、阿卡波糖片等。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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