早读 | 冠脉分叉病变的介入治疗策略

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冠状动脉分叉病变的流行病学

冠状动脉分叉病变，是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管的开口。血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加，容易发生动脉粥样硬化。而因病变累及主支血管和/或分支血管的部位不同以及不同的狭窄程度，故在临床冠心病的介入诊疗工作中，可以见到不同类型的分叉病变。据统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15% ~20%，在临床中比较常见。

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分叉病变关键解剖结构和分型

冠状动脉分叉段包括近端主支血管（MV）、远端MV和一根侧支（SB）。冠状动脉以分形方式分裂，分支的直径与最小工作负荷的物理原理相关，以获得对下游区域的最大需求供应。基于此生物学原理，冠状动脉会出现分叉，导致分叉段的近端MV和远端MV之间的血管直径出现差异，这种现象在SB分出后最为普遍（图1）。

图1 分叉部位血管节段命名

①根据主支和边支成角大小：分为Y型（夹角＜70°）和T型（夹角＞70°）；

②根据纵向斑块分布，分为：Sanborn分型、Lefevre分型、Safian分型、Duke分型、Medina分型（图2）和Movahed分型；

③根据纵向&横向分布：陈氏分型。

图2 分叉Medina分型

(A)从左到右为分叉病变从最重到最轻排列

（B）适用于三叉病变的Medina分型

图3 根据斑块分布分型

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分叉病变的介入治疗策略

1. 需要保护的分支

表1 分支闭塞风险分型

解剖特征	分支闭塞风险	导丝通过闭塞血管的技术难度	推荐分支保护
发出分支的主血管无病变，但球囊扩张时分支可能有一过性闭塞	低风险<1%	低	不需要
发出分支的主血管有病变，但是分支无病变	中度风险1%-10%	低-中度	可能需要，取决于血管直径与供血范围
分支血管病变狭窄>50%	高风险14%-35%	高	必须

表2 是否需分支保护

需要分支保护	1. 分支血管直径>2.0mm，分支血管狭窄>50%，分支血管从病变主血管发出；真分叉病变如果不保护分支闭塞率高而再挽救率低。 2. 分支血管直径>2.0mm，二分支血管开口正常。尽管分支闭塞后开通率高，此类血管的保护是有必要的
可能不需要分支保护	1. 分支血管正常，发出分支的主血管无病变，尽管可能球囊扩张时会出现一过性闭塞，其闭塞风险仍很低。 2. 分支血管直径<1.5mm,CABG不会对其进行旁路血管移植。 3. 分支血管供血心肌仅存在少量存活心肌； 4. 孤立性分支血管狭窄，通常不需要保护主血管。

2. 边支保护策略

① 导丝保护

单纯“保护”导丝，在边支血管闭塞或严重狭窄情况下，只能起到“路标”的作用，因此边支保护导丝技术，只有配合球囊保护技术，可以将边支的保护做到最大化。分支闭塞风险高的分叉病变，不建议单纯导丝保护技术。

② 球囊保护

这种技术可以减少处理主支病变导致的分支血管管腔丢失，保护分支血流并降低分支闭塞风险。对于直径较大开口严重病变或者主支扩张后斑块移位严重的病变，倾向于采用该技术。

审慎采用边支球囊预扩张技术，预扩张球囊的直径和长度都应该根据分支病变特点谨慎选择，以减少夹层的发生。

3. 球囊和支架选择

表3 分叉病变球囊和支架选择策略

球囊	分支支架（PS）
①球囊导管：外径较小、通过能力强 ②最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 ③对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形	①PS策略必须配合分支保护技术，球囊拘禁（JBT）技术是理想方法； ②PS策略一个重要原则是尽可能少地干预分支，因此不推荐常规扩张侧支（SB）开口；  ③对于左主干分叉病变，PS策略仍然是首选，MB和SB均十分重要，任何一支闭塞均可能引起严重后果，应当更加谨慎地实施

4. 支架植入方式

①单支架：支架跨越(Cross-over)；

②单或双支架：必要时 (Provisional) 支架术；

③双支架：V支架术、同时对吻支架(Simultaneous Kissing Stents，SKS术）、T支架术、挤压(Crush) 支架术、裤裙(Culottes，或裤型Trousers)支架术以及各种变型；

④双或三支架：裙(Skirt) 支架术，已少用；

⑤三支架术：Y支架术，已不常用。

小结

对于分叉病变的PCI策略，要个体化选择最优的治疗策略。而对于复杂的分叉病变，必要时应用边支支架，优化治疗的关键技术重点在实际面对不同类型的分叉病变患者时，临床医生仍需个体化制定手术策略，以确保取得良好效果，改善患者预后情况。

参考文献：

1. Albiero R, Burzotta F, Lassen F J, et al. Treatment of coronary bifurcation lesions, part I: implanting the first stent in the provisional pathway. The 16th expert consensus document of the European Bifurcation Club[J]. EuroIntervention, 2022,18(5):e362-e376.

2. Lee HS, Kim U, Yang S, et al. Physiological Approach for Coronary Artery Bifurcation Disease: Position Statement by Korean, Japanese, and European Bifurcation Clubs. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Jul 11;15(13):1297-1309.