实性肺结节的处理建议

肺癌筛查中发现肺结节的处理策略：国内外各肺癌筛查指南或研究项目推荐的肺结节处理方案不尽一致，但通常都是根据结节的长径或体积、密度、位置、分布等特点提出处理意见，本文主要介绍NCCN指南、Fleischner学会指南、中放专家共识的处理意见。

基线筛查

检出的肺实性结节根据结节的大小或体积（结节的大小测量采用最大径与垂直横径的平均值；体积采用自动或半自动体积测量，取决于测量软件），相关指南及专家共识推荐方案如下：

（1）直径≤5mm的非钙化实性结节

NCCN指南推荐下年度复查，直到不需要治疗。

Fleischner学会指南推荐直径＜6 mm（≤100mm³）的单发或多发实性结节，低危组无需常规随访，高危组可选择12个月后行CT随诊，对于具有可疑恶性形态特点和(或)位于上叶的实性结节，推荐下年度复查（低危组与高危组具体分类请参阅指南原文）。

中放专家共识推荐直径＜5mm的结节，下年度复查。

基线LDCT扫描 3mm实性结节

男性，53岁，无吸烟史，基线LDCT检查（A）显示左肺下叶外基底段3mm实性结节（箭），根据NCCN指南和中放专家共识进行年度复查，1年后复查（B）及2年后复查（C）该结节未见明显变化

基线LDCT扫描 4mm实性结节

女性，42岁，无吸烟史，无肺癌家族史，基线LDCT扫描发现4mm实性结节（箭），无需常规随访

2）直径为6～7 mm的实性结节

NCCN指南推荐，6个月复查LDCT。

Fleischner学会指南推荐直径为6～8 mm (或体积为100～250 mm³ )的孤立性实性结节，低危组 6～12个月复查，18～24个月后可考虑再次复查CT，恶性可能极小的结节也可以不进行常规2 年随访，初次复查时形态倾向恶性或结节有变化者，推荐在初次复查后间隔 6～12个月再次复查CT；高危组推荐 6～12个月复查CT，18～24个月后再次复查CT，复查间隔可根据风险因素及表现进行调整，若不能确定结节是否稳定，需进一步检查。

基线LDCT扫描  6mm实性结节

女性，46岁，无吸烟史，基线LDCT扫描（A）显示左肺上叶6mm实性结节（箭），根据Fleischner学会指南推荐， 12个月后复查CT（B）该结节未见明显变化

基线LDCT扫描  7mm实性结节

男性，49岁，无吸烟史，基线LDCT扫描（A）显示左肺下叶7mm实性结节（箭），系低危组患者，根据NCCN及Fleischner学会指南， 6个月后（B）及18个月后复查（C），结节未见明显变化

3)直径为6～8mm（100～250mm³）的多发实性结节

Fleischner学会指南指出，低危组应～6个月后复查 CT，可考虑18～24个月后再复查CT；高危组3～6个月复查CT，18～24个月再次复查CT，复查间隔可根据结节大小及风险因素进行调整。

中放专家共识推荐直径为5～9mm的多发结节，3个月后复查LDCT。

基线LDCT扫描6～8mm多发实性结节

女性，73岁，无吸烟史,基线LDCT扫描（A～C）显示双肺散在多发实性结节（箭，最大者位于左肺下叶，直径约7mm，部分结节可见点状致密影），依据Fleischner学会指南3个月后复查（D～F），结节变化不显著

基线LDCT扫描 6～8mm多发实性结节

女性，64岁，有右侧乳腺癌病史，基线LDCT扫描（A～C）提示双肺多发实性结节（箭，最大者位于右肺下叶，直径约8mm），依据Fleischner学会指南复查间隔可根据结节大小及风险因素进行调整，于3个月后复查（D～F）右肺下叶结节体积稍有变小，直径约6mm，右肺中叶外侧段小结节消失，余相仿

4）直径＞8mm的非钙化实性结节

NCCN指南推荐直径8～14 mm的实性结节，3个月行 LDCT 复查或可考虑PET-CT检查；直径≥15mm的结节，推荐行胸部CT(平扫或增强)或(和)PET-CT检查(若恶性可能低，3个月后行LDCT，若高度怀疑恶性，行活检或外科切除)。

Fleischner学会推荐直径＞8cm（＞250 mm3）的孤立性实性结节，低危组与高危组均可考虑3个月时行CT、PET-CT检查或组织学证实。直径＞8 mm（＞250 mm³）的多发实性结节，高危组与低危组处理方式同直径为6～8mm（100～250mm³）的多发实性结节。

5）直径≥10mm的实性结节

有抗感染治疗和/或1个月后CT复查、行PET-CT检查、活检3个可选方案。抗感染治疗未吸收、 PET-CT阳性推荐行活检，活检阳性者进行临床干预。是否抗感染治疗，应请呼吸科专家会诊后决定，为避免抗生素滥用，如无明显炎性病变证据，建议首选直接观察1个月后复查CT。

基线LDCT扫描11mm实性结节

女性，46岁，无吸烟史,基线LDCT扫描（A）显示右肺中叶内侧段直径约11mm的实性结节，外形不规则，根据NCCN指南推荐3个月行 LDCT 复查或PET-CT检查，于3个月后复查CT（B）片示结节形态、大小及密度变化不显著

基线LDCT扫描13mm实性结节

男性，64岁，吸烟指数420年·支，目前仍在吸烟，基线LDCT扫描（A）显示右肺下叶直径约13mm实性结节，根据Fleischner指南推荐抗感染治疗和/或1个月后CT复查，于抗感染治疗后1个月后复查（B）病灶吸收缩小

6）支气管腔内结节

NCCN指南推荐1个月后行LDCT复查(扫描前用力咳嗽)，若未消失，行支气管镜检查。

中放专家共识对于气道病变，推荐行痰细胞学、纤维支气管镜检查，阴性者进入下年度复查，阳性者进行临床干预。

年度复查或随诊

a．年度复查LDCT中新出现直径＞3 mm的非钙化实性结节，3个月复查，必要时抗感染治疗，若完全吸收，进入下年度复查；若部分吸收，6个月复查，未增大则进入下年度复查，若增大，推荐高年资临床医师凭临床经验判读是否临床干预。

b．年度复查 LDCT中新出现直径≤3 mm的结节，筛查后3个月复查 CT，未增大则进入年度复查，若增大，推荐高年资临床医师凭临床经验判读是否临床干预。

c．基线筛查直径≥10mm的结节， PET-CT提示阴性或不能明确性质者，抗感染(或未抗感染)1个月后随诊CT结节部分吸收者，推荐行3个月复查。

(中放专家共识节选）

资料来源：

《中华影像医学·呼吸系统卷》第3版

主  编  刘士远 郭佑民

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