【原】溃疡性结肠炎

反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC主要临床症状。可发于任何年龄,20-40岁多见。

---

病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层,呈连续性弥漫性分布。

很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿。

病变累及结肠壁全层,可发生中毒性巨结肠。此时,肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层,可致急性穿孔。

病程>20年患者发生结肠癌风险高。

治疗目的：控制急性发作,黏膜愈合,维持缓解,减少复发,防治并发症。

本病呈慢性过程,多反复发作,轻度及长期缓解者预后较好。急性暴发型有并发症、年龄超过60岁、慢性持续活动或反复发作频繁,者预后不良,,但如能合理治疗方案,亦可望恢复。

病程漫长者癌变危险性增加,建议监测性结肠镜检查每2年1次。

---

表现

起病多为亚急性,少数急性。病程呈慢性经过,发作与缓解交替,少数症状持续并逐渐加重。

消化系统

1.腹泻和黏液脓血便    

见于绝大多数患者。

黏液脓血便为本病活动期重要表现，轻者排便2-4次/日,便血轻或无;重者>10次/日,脓血显见，甚至大量便血。

粪质多数为糊状，重症可呈稀水样大便。

病变限于直肠或累及乙状结肠者,除可有便频、便血外，偶可便秘，是病变引起直肠排空功能障碍所致。

2.腹痛  

多有轻至中度腹痛,为左下腹或下腹阵痛,亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。轻者可无腹痛或仅有腹部不适。重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。

3.其他症状  

腹胀、食欲不振、恶心呕吐等。

4.体征    

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛,有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征,应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

全身反应
1.发热     

多在中、重型活动期,呈低至中度热,高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。
2.营养不良    

衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。
肠外表现
包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复;

骶髂关节炎、强直性脊柱炎，原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等,可与UC共存,但与UC本身的病情变化无关。
临床分型
1.临床类型

①初发型:指无既往史的首次发作;

②慢性复发型:临床上最多见，发作期与缓解期交替;

③慢性持续型:症状持续,间以症状加重的急性发作;

④急性型:急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。

上述各型可相互转化。
2.临床严重程度  

轻度:腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。

重度:腹泻>6次/日,有明显黏液脓血便,体温>37.5C、脉搏>90次/分,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。

中度:介于轻度与重度之间。

3.病变范围    

可分为直肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)。
4.病情分期     

分为活动期和缓解期,很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累精神刺激感染等加重症状,使疾病转为活动期。

---

并发症
中毒性巨结肠
临床表现为病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛,肠鸣音消失。血白细胞显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。易引起急性肠穿孔,预后差。
直肠结肠癌变
多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
其他并发症
结肠大出血、肠穿孔;肠梗阻少见。

---

检查

结肠镜

本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，必要时取活检。

UC病变呈连续性、弥漫性分布,从直肠开始逆行向近端扩展,内镜下所见黏膜改变有:

①黏膜血管纹理模糊.紊乱或消失.充血、水肿、易脆.出血及脓性分泌物附着;

②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;

③慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状,炎性息肉及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中,结肠变形缩短，结肠袋变浅、变钝或消失。

X线钡剂灌肠

主要X线征有:

①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

②多发性浅溃疡,表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;

③肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状。

结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确,检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

---

诊断

具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身症状者,在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上,具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。

完整的诊断应包括其临床类型及严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

初发病例临床表现结肠镜改变不典型者,暂不作诊断，随访3-6个月,观察发作情况。

---

鉴别

急性细菌性结肠炎

抗生素治疗有良好效果,通常在4周内痊愈。

阿米巴肠炎

病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深，边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

血吸虫病

有疫水接触史,常有肝脾大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

CD

大肠癌

多见于中年以后,经直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊。UC也可发生癌变。

肠易激综合征

粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常,隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。

其他

与其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HV感染合并的结肠炎等鉴别。

---

治疗

(一)控制炎症反应

1. 5-氨基水杨酸( 5-ASA)  对肠道炎症有显著的抗炎作用。

2.糖皮质激素  对急性发作期有较好疗效。

3.免疫抑制剂  硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
缓解期控制炎症主要以5-ASA作维持治疗,如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导,则仍用相同剂量该类药维持。一般至少维持4年。
(二)对症治疗
及时纠正水、电解质平衡紊乱;贫血者可输血;低蛋白血症者应补充白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。
对腹痛、腹泻的对症治疗要权衡利弊,使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重,重症患者禁用，有诱发中毒性巨结肠的危险。
重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

(三)手术治疗

紧急手术指征为:

并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术指征:

①并发结肠癌变;

②内科治疗效果不理想而严重影响生活质量,或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。

多采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。

患者教育
1.活动期患者应充分休息,调节好情绪,避免心理压力过大。
2.急性活动期可给予流质或半流饮食,病情好转后改为高营养、易消化的少渣饮食,调味不宜过于辛辣。注重饮食卫生,避免肠道感染性疾病。不宜长期饮酒。

3.按医嘱服药及定期医疗随访,不要擅自停药。反复病情活动者,应有终生服药的心理准备。