第56期：甲状腺微小癌首选观察？可能半数以上患者并不具备观察条件。

2021年日本甲状腺协会（JIA）发布的《成人低危甲状腺乳头状癌（T1aN0M0）患者的管理意见书》（点击链接直达）提示：低危10年生存率99.5%，死亡率为0，35年无复发生存率80.4%。

但是意见书是明确将颈部淋巴结转移的微小乳头状癌患者排除在外的数据，事实上有50%左右的甲状腺微小乳头状癌患者存在颈部淋巴结转移，所以有近半数甲状腺乳头状癌患者并不符合观察条件，甚至需要立即手术。

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一、日本甲状腺协会意见书仅限于(T1aN0M0)，排除了颈部淋巴结和远处转移人群

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）存在过度治疗几乎成了全球共识，因此大部分PTMC患者开始首选观察。2021年日本甲状腺协会（JIA）发布了《成人低危甲状腺乳头状癌（T1aN0M0）患者的管理意见书》（点击链接下载）消息更是令人振奋，提示低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)10年生存率99.5%，无死亡率，35年无复发生存率80.4%。

对于甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者来说，这无疑是一个令人鼓舞、如释重负的好消息，但是这里面其实有一个概念需要弄清楚：就是日本甲状腺协会意见书的指导对象，是低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)，明确排除了有淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌患者，根据中国医生的调查统计，有50%左右的甲状腺微小乳头状癌患者存在颈部淋巴结转移，也就是说，如果仅分析甲状腺微小乳头状癌患者群体，其中有50%人群并不具备观察条件。

范围鉴别如下：
（一）甲状腺微小乳头状癌（PTMC）：是指肿瘤最大径≤10mm的甲状腺乳头状癌。

（二）低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)：是指肿瘤最大径≤10mm，且没有颈部淋巴结和远处转移的甲状腺乳头状癌。一旦患者出现了颈部淋巴结转移，则不再属于日本甲状腺协会（JIA）2021版的《成人低危甲状腺乳头状微小癌(T1aN0M0)患者的管理意见书》的指导范围。

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二、中国医生对甲状腺微小乳头状癌（PTMC）颈部淋巴结转移情况进行了分析，结果其实并不理想，50%的患者并不具备观察条件。

安徽蚌埠医学院马小开等医生对228例甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的临床特征及颈部淋巴结转移危险因素进行了分析，确发现50%的甲状腺微小乳头状癌患者由于存在颈部淋巴结转移，并不具备观察条件。

根据统计研究显示：
（一）228例甲状腺微小乳头状癌（PTMC）中，发生颈部淋巴结转移患者共109例，占47.8%，也就是说近半数甲状腺微小乳头状癌患者由于出现了颈部淋巴结转移，并不具备观察条件。

（二）在109例存在颈部淋巴节转移的患者中：

1.男性29例，占26.60%；女性80例，占73.39%，整体来说，女性的比例更高。
2.就诊时年龄＜45岁患者66例，≥45岁患者43例；
3.肿瘤最大径≤4 mm者10例，最大径˃4 mm者99例；
4.单发病灶者73例，多发病灶者36例；
5.肿瘤位于左侧者41例，右侧者50例，双侧者18例；

上述情况进行单因素分析结果显示：
（1）患者性别、年龄、肿瘤最大径及原发灶数目与中央区淋巴结转移相关；
（2）合并对侧甲状腺癌（不含双侧PTMC）及慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者差异无统计学意义。

二元logistic多因素分析结果提示：
男性患者、年龄＜45岁、肿瘤最大径˃4 mm及多中心病灶是甲状腺微小乳头状癌患者颈部淋巴结转移的独立危险因素。

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二、甲状腺微小乳头状癌（PTMC）颈部淋巴结转移的具体情况

安徽蚌埠医学院马小开等医生对228例甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的临床特征及颈部淋巴结转移危险因素进行了的分类，相关情况也是一个很重要的参考：

（一）228例患者中，109例发生中央区淋巴结和（或）颈侧区淋巴结转移（47.81%）；

（二）109例颈部淋巴结转移患者中，中央区淋巴结转移比例为47.4%（108/228）；侧颈部淋巴结转移比例为9.2%（21/228）；

（三）109例颈部淋巴结转移患者中，其中1例患者侧颈部淋巴结转移但无中央区淋巴结转移；其余20例患者均为中央区淋巴结转移同时伴有侧颈部淋巴结转移；

（四）109例颈部淋巴结转移患者，淋巴结清扫数目为1~49枚，共1476枚淋巴结，平均6.5枚；转移淋巴结数目1~18枚不等，共397枚淋巴结，转移淋巴结占所有清扫淋巴结的26.90%。

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三、关于甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移的研究和结论

主要结论如下：

（一）50%的甲状腺微小乳头状癌患者由于存在颈部淋巴结转移，因此并不适合观察。228例患者中，109例发生中央区淋巴结和（或）颈侧区淋巴结转移（47.81%）。

（二）年龄＜45岁患者颈部淋巴结转移风险增加。

（三）肿瘤最大直径＞5 mm或≥7 mm是中央区淋巴结转移危险因素之一。

（四）肿瘤最大直径＜5 mm的淋巴结转移情况也不容乐观。陈诚等的研究发现最大径≤5 mm的PTMC中央区淋巴结转移率达34.9%（170/487），马医生研究数据显示最大径≤5 mm患者中央区淋巴结转移率38.6%（22/57）。

（五）肿瘤的多灶性（多个结节）与颈部淋巴结转移具有相关性，也是PTMC手术治疗的相对适应证。相关的研究也证实病灶数≥3更容易出现颈部淋巴结转移，本研究数据显示多中心病灶（≥2）是颈部淋巴结转移的独立危险因素。

参考文献：马小开，等 228例甲状腺微小乳头状癌临床特征及颈部淋巴结转移危险因素分析