总结帖| 大瓢先生医论集合（国医大师张志远连载）

麻黄用于寒热外邪

大瓢先生学医格言，当郎中要志存高远，厚积薄发，低调为人，与世无争。诊疗重证要胆大心细，勇敢投药，处方似蛟龙发怒，使鱼鳖惊慌。老朽执业70年，常奉之座右铭，来规范自己的行为。先生调理外感初起，须要解除表邪，都投麻黄，风寒配桂枝、荆芥、紫苏，风热加薄荷、连翘、石膏，巧妙处在组方上；认为本品物美价廉，功力可靠，宜于广大经济状况不丰之家；若体虚有汗，根据《伤寒论》除同石膏结合，最好给予全草，包括地下之根，防止汗多亡阳，也遏制大量津液外泄，转成阴亏。老朽临床即遵此意，获益甚多，未发生危及生命的剧变。

枳实栀子豉汤加大黄治焦虑症

大瓢先生医精神抑郁、胸中闷热，指为气火相结，不投陷胸、泻心、柴胡剂，专用《伤寒论》枳实栀子豉汤，定量为枳壳30~60g、山栀子20~30g、豆豉20~30g，加大黄2g，每日1 剂，水煎分3 次服，连饮6~10 天，宜于烦躁、苦闷灼热、停食、痰积，重点破气泻火。老朽师此法，调理抑郁、焦虑、强迫、情志不伸、呐喊方快等精神疾患，皆见疗效，但量小功效不显，无副作用。

甘草温和小补

清代医家提出《伤寒论》一百一十三方以存津液为主，大瓢先生认为从处方所投之甘草研究，实际以补益人体正气居首。虽然甘草补中益气之力有限，无救死扶伤功能，因缓急、矫味、改善口感，有保本作用，几乎方方均加，谓其属于东郭先生滥竽充数，则陷入偏颇。言可除脏腑邪气，实际是温阳和中，非直接攻逐疾患，与人参、黄芪、白术各异，同石膏、大黄、附子已分道扬镳，此乃关键问题，不容忽视。1992 年于山东中医学院（今山东中医药大学）门诊部遇一身体虚弱患者，感觉胸内空旷，听说吃甘草令人满闷，遂大量水煎饮之，纳呆、食欲减退，嗜卧、倦怠、懒不禁风的状态，纷至沓来。老朽劝改服人参、黄芪两味，1 月后精神面貌大变，症状消失。充分说明本品是辅助药物，不宜单刀匹马仓促上阵，补内防外的临床效果不太理想，民国时期手抄本《蒲氏医案》将甘草“国老”称号易为“和事佬”，很有意义。

纠正心律不齐桂枝炙甘草领先

心律不齐，时速时缓，或脉搏间歇出现结代现象，一般均投加减炙甘草汤，重点放在人参、甘松、仙鹤草、苦参、麦冬、炙甘草、冬虫夏草方面。大瓢先生则以炙甘草、桂枝二味为主，认为能起到纠正作用，常开《伤寒论》桂枝去芍药汤，计桂枝15g、炙甘草15g、生姜9 片、大枣（劈开）15 枚，每日1 剂，水煎分2 次服，连用10~15 天。老朽亦仿照给予患者，方小药少，确有功效，乃一首可行之剂。

巧用黄连

黄连清热燥湿，泻火解毒，常投予心火炽盛、口苦泛酸、烦躁不宁、肠炎、痢疾、口鼻出血。医林前辈大瓢老人一生不欣赏此药，却能巧用。一是医湿聚胸中，满闷，开15g，与干姜15g 合用，师法《伤寒论》泻心汤辛开苦降解除蕴积，加瓜蒌50g 破结；二是治肠炎腹泻不止、肠道蠕动亢进大便日行数次，开15g，加干姜15g、泽泻15g，利水、固肠，分化二阴；三是治疗内热腾发、火气上冲，恶心呕吐，甚至吐血，开15g，加大黄3g、代赭石15g，将病邪引向肛门排出；四是开10g，加大黄1g，沸水泡之当茶饮，疗头面烘烘如火、脸红目赤、头痛耳鸣，导浮火下行。老朽临床师法上意，曾不断应用，都见效果。1980 年于泰安诊一反胃女性，严重呕吐，水谷均难停留，靠补液生存，乃以第三类型之药授之，功力很好，只服2 剂呕恶即止，又吃1 剂，便出院回家。

大量五味子治咳嗽

五味子俗名山花椒，性味酸温，滋阴生津、固肠止泻、涩精敛汗，产于寒冷地区者佳，处方常写北五味子。经方中与干姜、细辛配伍，为治咳嗽、哮喘通用药。老朽以之加人参，调理气液两伤，症见形体瘦弱、精神不振、动辄喘息、大便溏泻、自汗频发，功力较好。1953 年于河北故城诊一老翁，舌质鲜红，咳嗽无痰，久治未愈。夜间呼吸障碍，夹有哮喘，卧床则剧，坐待天明。给予麻黄6g、紫菀12g、款冬花12g、麦冬15g、玉竹15g、沙参10g、蜂蜜（冲）30ml、梨汁（冲）60ml、五味子20g，吃了8 剂，无明显好转，根据大瓢先生经验“病不回头，考虑药量”，遂将五味子升至50g。为了防止肠道蠕动变缓，导致大便秘结，加入瓜蒌20g，又服1 周，即邪去而安。不难看出，五味子之量起了核心作用。若恐量大饮后不适，可改为水煎分4 次喝下，万无一失。

柴胡十用

柴胡抗菌消炎，有多项用途，老朽临床常取其一解表发汗；二清热退热；三和解少阳，祛表里之间停邪；四疏肝利胆，散郁止痛；五和胃化滞，促进消积蠕动；六升发阳气，提气机下陷；七治泌尿感染，小便热痛；八久服通利月经；九抑制疟疾发作，消除寒热往来；十调理乳腺、甲状腺、淋巴腺炎症。大瓢先生以柴胡15g、大黄3g，医气郁不舒、条达障碍，胸闷、胁胀、隐痛不已；或柴胡3g、升麻3g、陈皮6g、黄芪15g，疗胃体下垂，掌握一个“胀”字，均每日1 剂，水煎分2 次服，能见良好的效果。

柴胡泄邪主宣散

柴胡性味苦平，疏肝利胆，和解少阳，开表宣散，降体温退热。调理胸闷、背胀、肋间疼痛，自主神经功能紊乱、围绝经期综合征，都属开垦的处女地。大瓢先生门人陈少康医家临床较久，精于研究，阅历很广，治学工夫颇深，能继续师门传灯，处世行为也一脉相承。曾告诉老朽，吃柴胡后易于出汗，既解热退热，通过发散还可以开结，清除内郁，驱逐人体之邪，这一形式，是排泄现象。凡血压正常，头晕、耳鸣，给予本品20g，加茯苓15g、石决明30g、龙胆草10g，水煎分3 次服之，收效最好，不会引起血压升高。1990 年老朽在天津诊一企业人员，因工作劳累，与另一同事发生口角，心情烦闷，郁郁不伸，噫气、胁胀、肋痛，血压升高，呐喊数声则感轻快，已有2 个月，打针、吃药未见好转，改变主张乃求中医。脉象沉弦，且有间歇，断为气机阻遏，先予疏泄，非气液双亏、阳气不通，和《伤寒论》炙甘草汤证不同，当时就开了柴胡20g、枳壳10g、香附10g、郁金10g、丹参10g、半夏10g、砂仁10g、沉香6g、绿萼梅15g、大黄2g，每日1 剂，结合说教、启发，排除心理障碍，连饮1 周，病去大半，继用3 天，获得全安。血压未升，反而下降。准斯以观，要坚持传统灵魂辨证施治，化验室提供的材料，不应视为绝对依据。

柴胡加药配方

徐大椿先贤曾说，人到晚年大都抱着“秋深雾冷蝉将蜕，春老花残蝶倦飞”的心情等待回归。“老牛自知夕阳短，不用扬鞭自奋蹄”，老朽为了留下一生所知见闻，依然濡墨笔耕，挣扎在写作线上。大瓢先师的经验，用柴胡消炎退热，要加黄芩；解表加藿香；疏肝加白芍；举陷升阳加小量绿升麻；开郁散结加郁金、甘松、苏梗；治疟疾加蜀漆。每次超过15g 则发汗。调理神经官能症，是一味良药。本品临床重点，一为清热宣散，下降体温；第二是行滞解郁，医疗气机不畅，精神失调，忧郁、焦虑不安。

论附子入药

附子为温里壮阳药，所含生物碱有较强的毒性，经过高热水煮将其破坏，医疗功力并不降低，仍发挥临床作用。由于缺乏这方面知识，今医竟然谈虎色变，视如蛇蝎，束诸高阁不敢起用，使良品尘封。老朽经验，治途颇广，大热纯阳祛寒镇痛，救手足厥冷、脉微欲绝、命门火衰，能打先锋。上海祝味菊、徐小圃医家，皆以善投本药闻名，解除若干寒邪、阳虚顽症，被称二附子。老朽早年亦受恐“附”影响，惧毒性萌发或副作用，也避之遥远，通过实践，才了解他的面目，改变了贵耳贱眼，数十年来并未发生差错。凡驱逐阴寒，要与干姜、吴茱萸配伍；回阳益气与人参、肉桂结合；肌肉、关节疼痛与独活、乌头组方，可增强助力、提高疗效。大瓢先生调理风寒外感，身体疼痛如被杖打，常开附子30~60g，加白芍30~60g，一阴一阳，一补血一助火，通经络养津液，获愈率很佳，独具特色。

附子补阳，温里第二

药物功能分类，归档不一，目前大都将附子列为温里药，把鹿茸、肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、杜仲、冬虫夏草、紫石英、仙茅、补骨脂划入补阳范围中，基本否定了附子回阳返苏，从遣药规律看不太适宜。事实证明，温里药未必尽皆扶阳，补阳之品则有温里作用，肉桂亦能助阳，但临床派遣时，却以温里祛寒的身份掩盖了它的真正功能，妹替姐嫁，李代桃升了。以干姜、吴茱萸热除寒邪，均无异言，若抹掉附子回阳只突出温寒之力，未免贻笑大方。前贤所讲“附子不配干姜不热”，就揭露了这个问题，抱有倾向性的同道，仍然坚持温里说教，殊属憾事。大瓢先生强调附子振兴扶阳第一，是专科用药，温里次要，绝对不可颠倒。

猪胆汁引阳治阴

猪胆、牛胆汁，性味苦寒，晾干调入丸散，不宜水煎。和熊胆类似，清热泻火、解毒、明目、止痉，医烦躁、热盛惊风、癫痫、外敷疮疡、肝胆火旺眼赤肿痛，且有强心作用。大瓢先生将二者配伍，代替金、墨二色熊胆（马熊胆汁色黄、狗熊胆汁色黑）投向临床。老朽应用，凡乙型肝炎胆红素、转氨酶升高，E 抗原持续阳性，在施治处方内均加本品。1965 年诊一50 岁寒邪入里阳衰患者，表现少阴症状，身上出汗、怕冷、脉搏沉微、手足厥逆，蜷卧、不愿说话、体温下降、尿量很少、大便溏泻日行三四次，无有烦躁、呕吐现象，曾参考《伤寒论》通脉四逆汤加猪胆汁防止阴盛格阳、以阴领阳，开了附子（先煎1 个小时）30g、干姜30g、甘草10g、猪胆汁（冲）15ml，添入人参20g、肉桂6g、黄芪40g、龙骨10g、牡蛎10g、水煎分4 回服，5 小时1 次，连用3 剂，情况即转，改为每日1 剂，继饮5 天，病消而愈。其中所加补气、收敛、固涩药，起保本作用，使正复邪却，缩短疗程，促进健康。

气郁用药

妇女因精神刺激情志不舒，往往气滞内结。调理过程中，凡胸闷加瓜蒌、枳壳、甘松；胁胀苦满加香附、郁金、厚朴、木香；游走性串痛加白芍、川楝子、乌药、荔枝核、乳香、没药；一般不投失笑散（蒲黄、五灵脂）。自始至终均加柴胡，尤以背胀欢喜捶打，肋间攻冲隐痛不已，不要离开本味，疏泄、宣散、解郁之力非他药所能代替。大瓢先生提示，条达抑制之品，柴胡应推第一，任何名饵都败在它的脚下。叶桂老人对其畏之如虎，视同蛇蝎，属一大损失，若果敢起用，积累经验，肯定可转归为柴胡圣手，思之令人无限喟叹。老朽临床遣使不多，但知为中流砥柱。

急性炎症加少量大黄泻火开结

老朽临床多年发现，凡遇急性炎症，无论大便干燥与否，只要属于实邪，在处方内加入大黄3~6g，可通行瘀阻、清热、活血、祛瘀、利痰、泻下、宣开经络，防止药物守而不走，能起向导与助力作用，尤其对精神分裂痰、火、气、血凝结，如缺乏本味，就失去了治疗意义。大瓢先生说，于补益方剂中加入1~2g，可解除呆滞，推动、发挥、催化人参、黄芪、熟地黄、当归、干姜、附子、乌头、石膏、黄连的功效。

虚寒腹痛重用附子、白芍、吴茱萸

《伤寒论》除桂枝汤外，以桂枝命名、加减的处方，共十九首，计桂枝人参、桂枝二麻黄一、桂枝二越婢一、桂枝甘草、桂枝甘草龙骨牡蛎、桂枝加桂、桂枝加芍药、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加、桂枝加附子、桂枝加葛根、桂枝加厚朴杏子、桂枝去芍药、桂枝去芍药加附子、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆、桂枝去桂加茯苓白术、桂枝附子、桂枝附子去桂加白术、桂枝麻黄各半、桂枝加大黄汤。大瓢先生医虚寒腹内隐痛，经常发作，久治不愈，排除阑尾炎、妇女盆腔炎，习投桂枝加附子汤，计桂枝15g、白芍30g、甘草9g、生姜10 片、大枣（劈开）15 枚，加吴茱萸10g，每日1 剂，水煎分2 次服，连用10~15 天，疗效良好，对胃炎、胃溃疡、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎，都有作用。其中附子10~30g，根据需要而定，皆开制过者，须黑色附子。

何首乌降血脂

何首乌性味苦温，补肝肾、润肠濡燥，原则讲属于滋阴药。医阴虚血枯，须髪早白、筋骨酸软乏力、习惯性便秘、外消疮疡；能降血脂、减肥胖、防止心脑血管阻塞，发挥益寿延年作用。补养健身要炮制，通利肠道用生者。大瓢先生喜于四物汤（熟地黄、当归、白芍、川芎）内加入本品，名血燥汤，调理阴血亏损，皮肤皴揭、屎硬难下、遍体瘙痒。老朽应用重点，以降脂、减肥为主。1993 年于山东中医学院（今山东中医药大学）门诊部治一男子，60 岁，体重超标，甘油三酯越出正常5 倍，除头晕、走路不稳，无不适症状。吃降血脂药，下而复升，反弹率高，缩食后体重减去10 公斤，甘油三酯不降。患者要求长期服药，随身携带，专吃药丸。即授予生何首乌2000g、泽泻600g，碾末，制成水丸，每次10g，日3 服，连用不辍。蝉联3 月，症状解除，血脂下降，大便通畅，体重又减10 公斤，恢复了正常，1 年后相见，甘油三酯未再攀升。方内加泽泻目的有二，既协助减脂，也防止何首乌滑肠发生泻下不已。

代赭石治耳鸣

代赭石性味苦寒，潜阳降逆、下气凉血，医肝火上冲、恶心、呕吐、嗳气、哮喘、眩晕、耳鸣、口鼻出血、呃逆频发。张锡纯先生认为清热而不伤正，大瓢老人推称降气治胃的首选药。老朽临床应用，一止吐衄，二除气上打嗝，三疗火升耳鸣。1982 年诊一中学教师，男性，50 岁，头眩、耳鸣，夜深人静时蝉叫声转剧，无法入睡，已有10 个月，医院诊断神经性梅尼埃病，希望吃中药调理，曾给予知柏地黄丸（改为汤剂），加龙胆草、石决明、天麻、夏枯草。计熟地黄10g、山药10g、山茱萸15g、牡丹皮10g、知母10g、黄柏6g、茯苓6g、泽泻6g、天麻10g、夏枯草10g、石决明30g、龙胆草15g，每日1 剂，水煎分3 次服，连用2 周，眩晕稍减，耳鸣如故。在反复思索的情况下，忽然想起代

赭石的作用，即于方内添入代赭石40g，作困兽犹斗，事出料，饮了7 天，症状大见改观，耳鸣声音降低，时间缩短，劝其继续勿停，供40 剂，彻底获愈。本品之解除耳鸣，得到实践，但所含机理，还要深入研究。

经方遣药的变化

大瓢先生讲学，谈处方遣药掌握技术与技巧，指出以《伤寒论》为例，凡外感伤寒无汗投麻黄汤、伤风有汗投桂枝汤，属于临床技术。若汗少、发汗困难，加重麻黄、桂枝之量；汗多加重白芍之量、增入附子；咳嗽再添干姜、细辛、五味子；哮喘加杏仁、厚朴，上升麻黄之量；解表高热不退加石膏，皆称技巧。以此类推，时方、杂方也是这样。老朽业医多年，对运用技术感到容易，灵活抓取技巧却似愚公移山难度很大，临床要提高敏感性和反应能力。

仲景处方剂量与今不同

清初杭州经方派，高举仲景先师旗帜，处方比较谨慎，投麻、桂、姜、附量小，躲开有毒药物。相继而起，苏州地区伤寒医家对发汗温里之品则退避三舍，投量之少令人咂舌，甚至只用过桥麻黄（麻黄水泡豆卷）、水浸桂枝、漂淡的干姜附子，临床作用丧失大半。将《伤寒论》《金匮要略》一两，考证为现今2g，把东汉末年的秤杆，耍成手上的布袋戏。大瓢前辈指出应纠正这一现象，所言一两，要按二钱即6g 计算，少了与原量相悖，难见功效。大青龙汤内石膏如鸡卵大，足够目前十进位的一两，约有50g，就是明显例子。陆九芝先生的古今对照表，同实际不符，切勿盲从，防止影响施治成绩。解决类似问题，应研究历史、查寻物证，缺乏真知灼见，拾人牙慧，等于纸上谈兵。老朽常守此训，牢记无据不敢妄言。

药物相配量中寓巧

大瓢先生调理咳嗽，排除肺结核，凡肺炎、支气管炎、支气管扩张、间质性肺炎，常以麻黄、细辛、干姜、五味子为核心，根据《伤寒论》投药规律综合应用，在量上有所区别。一般是风寒感冒麻黄、细辛第一；慢性久咳五味子领先，麻黄最少；痰多、食欲不振、寒邪较重，突出干姜，超过其他半倍；兼有哮喘细辛为主，麻黄居二。出入之量是麻黄2~10g、细辛2~6g、干姜3~10g、五味子6~15g。若收效不大，加款冬花6~10g，即可解决。大师曾说其家境衣食尚丰，能不馁度日，唯知识欠缺，有贫寒感，故名箪，号大瓢。老朽认为乃自谦之词，虽未参加过科甲大考，却被尊称翰林，后辈与之比较，好似太阳同小星，相差不啻万倍，就以先秦著作而言，能将孔子、老子、荀子、杨子、商子、墨子、韩子等书背诵如流，世所罕见。岐黄方面，更登了摩天楼，够得上空前的伟人。