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导读： 睾丸旁区域好发高分化/去分化脂肪肉瘤（WDLPS/DDLPS）。DDLPS因其广泛的组织形态学谱而臭名昭著，上皮样形态的DDLPS极其罕见。 Patton等人近来报道了1例具有显著上皮样特征的睾丸旁DDLPS病例。患者为71岁男性，出现多发性睾丸旁肿块。切除标本证实为DDLPS。 此外，还注意到具有腺泡状和巢状结构的上皮样特征以及表达细胞角蛋白。这些区域增加了继发/转移性肿瘤的可能性，包括性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和副神经节瘤等。 然而，MDM2免疫组织化学和FISH显示这些区域表达MDM2并MDM2扩增，证实它们是DDLPS的组成部分。该病例进一步凸显了DDLPS的形态多样性以及MDM2分子检测在诊断DDLPS中的重要价值。  点击文章末尾【阅读原文】查看文献全文。 脂肪肉瘤是成人最常见的肉瘤之一，其中非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLPS）和去分化脂肪肉瘤（DDLPS）占大多数病例。 尽管最常见于腹膜后，WDLPS和DDLPS也可发生在睾丸旁区域和精索的软组织中。 以往的观点将DDLPS定义为高级别非脂肪性肉瘤；然而，现在认识到去分化成分可能是“低级别”的并具有脂肪细胞分化的肿瘤。 此外，DDLPS的形态谱可能有所不同，包括肌源性、成骨性/软骨肉瘤和横纹肌肉瘤在内的异源成分并不少见，特别是在腹膜后。 具有上皮样特征，包括副神经节瘤样形态，虽然罕见，但在不到5%的DDLPS中可发现。 本文报道1例经分子证实的睾丸旁去分化脂肪肉瘤，具有显著的上皮样分化和副神经节瘤样形态特征。  临床病史 71岁男性患者，因阴囊脓肿在外院就诊。 CT发现阴囊增大，并伴有多灶性增强病变，表现为位于左上阴囊内的2.1厘米肿块、左侧睾丸附近或内部的椭圆形肿块，直径分别为2.9厘米和4.3厘米。 肿块主要位于阴囊下部。阴囊超声检查表明，阴囊内存在富含血供特征的肿块，与睾丸分开。 最初考虑为原发性泌尿生殖系统的肿瘤。 患者接受了左侧睾丸根治性切除术，手术标本送病理检查。 大体检查 大体观察：精索内靠近附睾处有边界清楚的分叶状肿块，最大直径可达8.0厘米。 将肿块切开，切面灰白色、质中等，有局灶性囊性扩张和出血。 组织形态学特点 组织学评估发现了具有多种形态模式的双相恶性肿瘤。主要由脂肪细胞小叶和增厚的纤维间隔和非典型性间质细胞组成，与高分化脂肪肉瘤一致（图1a）。 部分区域有明显的脑膜上皮样漩涡结构。可见肿瘤性坏死，并且每10个高倍视野观察到多达12个核分裂象（图1b）。 综合起来，这些组织学特征可诊断FNCCLCC 3级的去分化脂肪肉瘤。  图1.去分化脂肪肉瘤由双相肿瘤（A）组成，其中有成熟脂肪区域和与梭形细胞肉瘤共同构成，间质可见非典型深染的细胞。在去分化成分中注意到许多脑膜上皮样漩涡结构（B）。 部分区域还发现了具有上皮样细胞形态特征的成分，主要邻近脑膜上皮样漩涡周边。 1张切片中上皮样成分形成了一个孤立的结节，并可见纤细的纤维脉管分割肿瘤细胞巢团（图2a）。胞质透亮或略呈嗜酸性（图2b）。 在其他切片中，上皮样细胞巢团具有相似的细胞学外观（图2c）。上皮样细胞的细胞质内可见清晰的球状嗜酸性包涵体（图2d）。  图2.在去分化脂肪肉瘤（A）内发现了上皮样细胞结节。该病灶中的细胞排列成嵌套状生长模式（B），周围环绕着薄壁血管，而染色质模式让人想起神经内分泌肿瘤。其它区域，上皮样成分具有相似的细胞学外观（C）。细胞质内含有球形的嗜酸性包涵体（D）。 免疫表型特点 免疫组织化学染色显示，上皮样成分AE1/AE3、CAM5.2和角蛋白903呈局灶性阳性；而结蛋白、SF-1、SALL4、OCT3/4、钙视网膜蛋白、WT1、S-100、突触素和嗜铬粒蛋白均呈阴性（图3）。 排除了生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和神经内分泌肿瘤等其他实体后，对MDM2进行免疫组织化学染色，结果显示，不仅在分化好和去分化脂肪肉瘤区域中表达，而且还在上皮样细胞中表达（图4a-f）。 最后，FISH证实了三种成分中均存在MDM2扩增（图4g-i）。形态学、免疫表型和分子发现证实了具有上皮样特征去分化脂肪肉瘤的诊断。  图3.肿瘤细胞角蛋白AE1/AE3（A）呈局灶性阳性，SF-1（B）、SALL4（C）和嗜铬粒蛋白（D）呈阴性。  图4.MDM2（D、E、F）的免疫组织化学染色显示，分化好的脂肪肉瘤（A）、去分化（B）和上皮样（C）成分中均呈阳性反应。FISH研究显示三种成分中（G、H、I）均存在MDM2的扩增。 文献复习 具有上皮样和副节瘤样特征的去分化脂肪肉瘤文献复习总结见表1。  表1 小结 睾丸旁肉瘤中常见WDLPS/DDLPS，具有上皮样形态和副神经节瘤样特征的DDLPS罕见，容易误诊为转移性癌、恶性间皮瘤、索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和副神经节瘤等。 MDM2免疫组织化学和FISH MDM2扩增有助于诊断，虽然不具有特异性，但腹膜后多形性肉瘤中MDM2表达/扩增支持DDLPS的诊断。 本文报道的病例中，通过免疫组织化学发现MDM2表达以及通过FISH在分化好的、去分化和上皮样特征的肉瘤中均发现MDM2扩增有助于确诊去分化脂肪肉瘤。 通过文献复习，发现13例DDLPS中具有上皮样特征，13例中有2例表现出副神经节瘤样特征（表1）。上皮样成分是DDLPS的形态学变异，而不是真正的上皮或癌性成分。 其他研究，包括通过电子显微镜进行超微结构分析，可能有助于确定这些上皮样区域是否真正显示上皮分化。 具有上皮样特征的睾丸旁DDLPS的预后意义尚未得到很好的阐明，但文献报道的13名患者中有9名死于该病。 总之，本文报道了1例特殊形态的DDLPS病例，具有上皮样特征，包括副神经节瘤样形态，发生于睾丸旁软组织，并得到分子证实。 该病例强调了泌尿生殖系统DDLPS诊断的难点与陷阱，并强调了MDM2分子研究在此情况下的重要性。 参考： Patton A, McKenney JK, Alruwaii FI, et al. Paratesticular Dedifferentiated Liposarcoma with Epithelioid Features: A Diagnostic Pitfall. Int J Surg Pathol. 2023;31(5):721-727. doi:10.1177/10668969221120780 编译 张冬梅 主治医师 首都医科大学附属复兴医院病理科 审校 魏建国 副主任医师 浙江省绍兴市人民医院病理科 张黎 主任医师 上海市东方医院病理科 消化道早癌病理亚专科负责人 |
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