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PCT 狂飙,却没有感染指症,别忘了这个病!

 素问镜听 2023-09-23


先看病例

患者女,69 岁,2014 年因甲状腺癌入院手术,切除甲状腺及甲状旁腺,术后病理腺癌,未行放疗、化疗等其他辅助治疗,口服甲状腺素片替代治疗及钙维生素 D 片+ 阿法骨化醇胶丸。

2016 年 1 月体检 CEA 轻度升高;

2016 年 4 月 11 日入院查降钙素 1619.29 ng/L,评价病情进展。

2016 年 4 月 18 日行甲状腺全切术 + 双侧喉返神经探查术 + 左颈侧区淋巴结清扫术,术后病理:「双侧」 甲状腺:髓样癌;左颈部淋巴结(1/5)见转移,另见癌结节 1 枚(直径 1.5 cm);「右喉返」 淋巴结(1/1)见癌组织转移。

20160506 查降钙素 111 ng/L,恢复良好。术后一直口服尤甲乐替代治疗近两年。

20180314 查降钙素 1117 ng/L,B 超提示右侧颈部包块 3cm*1.3cm。

20180323 行右颈部淋巴穿刺活检病理考虑为甲状腺髓样癌淋巴转移,肝脏增强 CT 提示肝右叶及左内叶占位,穿刺病理提示上皮性恶性肿瘤,考虑为甲状腺髓样癌转移。

20180424 查 PET-CT 提示两颈部、左锁骨上窝、两肺门、纵膈内多发略大淋巴结,考虑转移性可能性大。

20180425 降钙素 4775.6 ng/L;

20180428 至 20180611 进行放疗;

20180517 降钙素 3235.9 ng/L;

20180607 降钙素 2414.0 ng/L;

20180701 开始口服凡德他尼(300 mg 1 / 日)靶向治疗;

20180718 降钙素 717.0 ng/L;

20181015 降钙素 328.1 ng/L,PCT 3.62 ng/mL,CRP 1.1 mg/L  未见感染迹象;

20190730 降钙素 211.1 ng/L,PCT 5.92 ng/mL,CRP 1.3 mg/L  未见感染迹象;

2020 年 5 月患者自行间断口服凡德他尼;

20200619 降钙素 683.2 ng/L 病情出现反复;

20200709 开始放疗;

20200808 降钙素 212.6 ng/L,PCT 47.67 ng/mL,CRP 0.8 mg/L 未见感染迹象,病情缓解出院;

202107 由于疫情无法购买凡德他尼,更换安洛替尼治疗,出现腹痛腹胀,腰背部疼痛,持续不能缓解;

20220707 入院治疗,降钙素 3178.47 ng/L,PCT > 100 ng/mL 感染加重,抗感染治疗;

20220711 PCT > 100 ng/mL,HBP >300 ng/mL,CRP 2.9 mg/L 继续抗感染治疗;

20220721 PCT > 100 ng/mL,HBP 46.51 ng/mL  ,CRP 20.6 mg/L 出现好转;

20220726 CRP 8.0 mg/L 病情趋于缓解出院;

20220802 PCT > 100 ng/mL,HBP > 300 ng/mL,CRP 39.3 mg/L 病情再次反复,感染加重;

20220811 住院进行放疗,降钙素 2181.39 ng/L,HBP > 300 ng/mL,CRP 85.7 mg/L。



病例分析

甲状腺髓样癌(MTC)是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞的中度恶性肿瘤,易复发和转移,预后较差 [1,2]。

从这例 MTC 患者的病程治疗观察,降钙素(CT)血清浓度可以指导 MTC 的诊断,也发挥了其在肿瘤放化疗监测中的意义。根据血清 CT 的结果可判断该患者的病情反复

PCT 是降钙素前体之一,是临床上常用的感染性和炎症性疾病的生物标记物,具有较高敏感性及特异性[3]。经过二十多年的研究和实践,已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。在机体无炎症反应时,PCT 主要由甲状腺 C 细胞以及某些神经内分泌细胞分泌,并且 PCT 只有在裂解为其成熟形式 —CT 后,才会释放到血液当中 [4]。在健康人体内含量极低,一般不易被检出,当机体受到创伤或细胞感染时,甲状腺 C 细胞及机体组织的单核细胞、巨噬细胞等均能合成和分泌 PCT,引起患者血清 PCT 水平急剧升高[5]。

该患者 2018 年 10 月查 PCT 就升高显著,因临床没有感染指征,血象 + CRP 均正常,患者总体情况良好,未进行感染干预。

2019 年 7 月查 PCT 仍然升高显著,与 2018 年查结果略有增高,患者总体情况控制平稳,随后也有研究进一步证实了 PCT 在甲状腺髓样癌的临床价值,当 cut-off 值为 1.66 ng/mL 时,诊断效能接近 100%[12],这就解释了当时 PCT 升高可能是由于癌症本身的原因。

到 2020 年 8 月查 PCT 47.67 ng/mL,单看这个指标可以判断是脓毒症比较严重的一个检测结果,实际上患者仍然没有感染指征,肿瘤治疗在表面上看控制相对平稳,但此时的显著升高是应该就是肿瘤转移的一个信号。

由于疫情购药困难于 2021 年 7 月不得已换药,病情逐渐加重,2022 年 7 月入院查降钙素原(PCT)持续大于 100 ng/mL,该患者炎症反应明显,治疗后未见降低,临床医生与检验科电话沟通后,分析认为此时 PCT 的异常高值是由于甲状腺髓样癌病情严重,全身多处转移导致,可通过检测肝素结合蛋白(HBP)和 CRP 辅助观察感染程度和治疗监测,此时 PCT 的结果不能作为感染的标志物来指导用药。同时启示我们,明确 PCT 在临床应用中的意义和辅助诊断价值,遇到类似情况时,要重视替代感染指标的重要性。

PART1
PCT 在常见感染性疾病中的临床意义

01 细菌感染

 在呼吸系统感染情况下,PCT 正常或轻度升高不能排除细菌性肺炎;PCT < 0.1 ng/mL 是不使用或停用抗生素的参考指标,初始治疗 PCT 持续升高或不降是治疗无效的表现,也是预后不良的标志。

 细菌性心内膜炎初期症状无特异性,但 PCT 可能增高,对存在相关危险因素并出现非特异性感染症状的患者,若 PCT 增高,需要考虑细菌性心内膜炎的可能 [6] 诊断界值 2~3 ng/mL,排除界值 0.1~0.25 ng/mL。

 临床疑似脑膜炎的患者检测 PCT 水平增高,诊断界值 > 5 ng/mL,急性细菌性脑膜炎敏感性 94%,特异性 100%[7],病毒性脑膜炎 PCT 水平一般不增高。

 细菌性腹膜炎的 PCT 水平显著增高,局限性腹膜炎如阑尾炎、胆囊炎等 PCT 水平增高不显著或者不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者 PCT 水平正常,合并感染后的血浆和腹水 PCT 水平都明显增高。

❺ 细菌性脓毒症患者 PCT 水平明显高于非细菌性脓毒症,PCT 升高对细菌性脓毒症特异性很高,PCT 诊断脓毒症的界值水平为 > 0.5 ng/mL,极少数因脓毒症起病太快而未达到可检测的时间窗(一般为起病 3~6 h),对于有急症而 PCT 水平不高的患者,建议 6~12 h 后复查 PCT;PCT 超过 2 ng/mL 甚至大于 10 ng/mL 时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒症性休克的可能性非常大,表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即进行抗生素及其他针对性治疗,治疗后 PCT 水平迅速下降通常提示预后良好,维持原水平或升高则提示预后不良。

02 病毒感染

病毒性疾病时 PCT 不增高或轻度增高,一般不会超过 1~2 ng/mL。有研究表明 [8] PCT 对于细菌感染的敏感度和特异度最佳,细菌感染 PCT 中位数 1.84 ng/mL,病毒感染 PCT 中位数 0.05 ng/mL,用来判断病原体是细菌或是病毒,从而使经验性抗感染治疗具有一定的针对性。

03 真菌感染

侵袭性真菌感染 PCT 增高,局造性真菌感染 PCT 很少增高,免疫抑制及中性粒细胞减少合并的真菌感染 PCT 不增高,长时间抗生素治疗 PCT 不能恢复到正常的感染者需要考虑合并真菌感染的可能,PCT 对真菌感染的诊断价值有限。

PART2
PCT 在常见非感染性疾病中的临床意义

01 外科手术和创伤

一般术后第 1、2 天 PCT 峰值可达 2 ng/mL;小型手术和轻微创伤 PCT 一般低于 0.5 ng/mL。术后或创伤后 PCT 增高也可能是并发感染或脓毒症所致,连续监测 PCT 的变化能与脓毒症进行鉴别,术后 PCT > 5 ng/mL 是出现并发症的预测因素。

02 器官移植

肝移植、心脏移植和心肺联合移植都建议术后第一天开始监测 PCT 水平,任何情况下 PCT > 10 ng/mL 均应认为是合并严重感染或脓毒症。移植供体 PCT 水平 > 2 ng/mL,受体更易导致并发症

03 肿瘤

肿瘤性疾病 PCT 平均水平 < 0.5 ng/mL,肿瘤广泛转移的患者 PCT 水平轻度增高。肝转移时 PCT 水平在 0.5 ng/mL 左右,全身转移 PCT 水平可达 1 ng/mL。在甲状腺髓样癌或甲状腺滤泡癌 PCT 可作为肿瘤标记物。

04 自身免疫性疾病

血液系统疾病、自身免疫性疾病、肾功能不全等疾病一般不导致 PCT 增高;自身免疫病一些例外的情况如中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎,这些疾病的 PCT 水平可超过 0.5 ng/mL,有时达到 3 ng/mL [9]。自身免疫性疾病合并感染的诊断界值小样本研究推荐 PCT > 1 ng/mL [10]。

05 急性胰腺炎

急性胰腺炎是引起全身炎症反应综合征(SIRS)的重要非感染性疾病,胰腺炎患者 PCT 水平分布范围很宽,与是否合并细菌感染没有必然联系,若胰腺炎患者 PCT > 1 ng/mL,则感染性坏死的可能性增加且预后不良。因此胰腺炎患者的 PCT 水平不能做为治疗的决策,需结合其他评价手段。

临床上导致 PCT 升高的常见因素 附表 1
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总结


由于降钙素在室温下易降解,样品需要及时离心及时检测,分析前质量难以把控,而 PCT 在血样中的稳定性极好,健康个体中血清浓度较低,目前该项目逐渐被认可作为甲状腺髓样癌的肿瘤标记物 [11,12]。

通过观察该患者的病情进展,CT 和 PCT 在诊断甲状腺髓样癌时,前期指标平行升高,随着病情的反复,传统的 CT 的结果更能体现病情反复的进展情况,当 PCT 异常增高时预示着甲状腺髓样癌的广泛转移,导致该患者疾病的不可控制。
投稿邮箱:huanghaihua@dxy.cn
参考文献(上下滑动查看)
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