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绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。 分为自然绝经和人工绝经。 自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经;人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。 人工绝经者更易发生绝经综合征。
内分泌变化 绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退,随后表现为下丘脑-垂体功能退化。 雌激素 整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降,只是在卵泡完全停止生长发育后雌激素水平才迅速下降。绝经后卵巢极少分泌雌激素,但妇女循环中仍有低水平雌激素,主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雄酮。绝经后妇女循环中雌酮(E₁)高于雌二醇(E₂)。 孕酮 绝经过渡期因卵泡发育质量下降,黄体功能不良,导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。 雄激素 绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体雄激素水平下降。卵巢主要产生睾酮，其水平较绝经前增高。 促性腺激素 绝经过渡期FSH水平升高,呈波动型,LH仍在正常范围,FSH/LH仍<1。绝经后雌激素水平降低,诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加,刺激垂体释放FSH和LH增加,其中FSH升高较LH更显著, FSH/LH>1。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高,是绝经的主要信号。 促性腺激素释放激素(GnRH) 分泌增加,并与LH相平衡。 抑制素 绝经后妇女血抑制素水平下降,较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。 抗米勒管激素(AMH) 绝经后抗米勒管激素水平下降 较PSH升高、雌二醇下降早,能较早反映卵巢功能衰退。 表现 近期症状 (1)月经紊乱:月经紊乱是绝经过渡期的常见症状。 (2)血管舒缩症状:主要表现为潮热,其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红,伴有轰热,继之出汗,一般持续1-3分钟。症状轻者每日发作数次,严重者十余次或更多,夜间或应激状态易促发。该症状可持续1-2年，有时长达5年或更长。 (3)自主神经失凋症状:常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。 (4)精神神经症状:围绝经期妇女常表现为注意力不易集中,情绪波动大,如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。 远期症状 (1)泌尿生殖器绝经后综合征(GSM) :主要表现为泌尿生殖道萎缩症状,出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染,排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。 (2)骨质疏松:绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加,导致骨量快速丢失,而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松,一般发生在绝经后5~10年内,最常发生在椎体。 (3)阿尔茨海默病:绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。 (4)心血管病变:绝经后妇女糖脂代谢异常增加,动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加,可能与雌激素低下有关。 诊断 根据病史及临床表现不难诊断。 卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。 血清FSH值及E₂值测定 绝经过渡期血清FSH>10U/L,提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH>40U/L且E₂<10 ~ 20pg/ ml ,提示卵巢功能衰竭。 抗米勒管激素(AMH)测定 AMH 低至1.1ng/ml提示卵巢储备下降;若低于0.2ng/ml提示即将绝经;绝经后AMH 一般测不出。 治疗 治疗目标:缓解近期症状,并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。 一般治疗 通过心理疏导 ,使绝经过渡期妇女了解绝经过渡期的生理过程,并以乐观的心态相适应。必要时选用适量镇静药以助睡眠,如睡前服用艾司唑仑2.5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg,每日3次。鼓励建立健康生活方式，包括坚持身体锻炼,健康饮食,增加日晒时间,摄入足量蛋白质及含钙丰富食物,预防骨质疏松。 激素补充治疗 有适应证且无禁忌证时选用。HRT是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状,从而改善生活质量。 (1)适应证 1)绝经相关症状:潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。 2)泌尿生殖道萎缩相关的问题:阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。 3)低骨量及骨质疏松症:有骨质疏松症的危险因素(如低骨量)及绝经后期骨质疏松症。 (2)禁忌证 已知或可疑妊娠原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。 (3)慎用情况 慎用情况并非禁忌证,慎用情况包括:子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史,及已完全缓解的部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤,如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。 (4)制剂及剂量选择 主要药物为雌激素,辅以孕激素。单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者,单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。 1)雌激素制剂:应用雌激素原则上应选择天然制剂。 常用雌激素有: ①戊酸雌二醇口服 ②結合雄激素口服 ③17β-雌二醇经皮贴膜:有每周更换两次和每周更换一次剂型; ④尼尔雌醇:为合成长效雌三醇衍生物。 2)组织选择性雌激素活性调节剂:替勃龙口服,根据靶组织不同,其在体内的3种代谢物分别表现出雄激素、孕激素及弱雄激素活性。 3)孕激素制剂:常用醋酸甲羟孕酮(MPA)口服。 近年来倾向于选用天然孕激素制剂,如微粒化孕酮口服。 (5)用药途径及方案 1)口服:主要优点是血药浓度稳定，但对肝脏有一定损害,还可刺激产生肾素底物及凝血因子。 用药方案有: ①单用雌激素:适用于已切除子宫的妇女; ②雌孕激素联合:适用于有完整子宫的妇女，包括序贯用药和联合用药:前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每后半月加用孕激素10~14日。两种用药又分周期性和连续性,前者每周期停用激素5~7日,有周期性出血,也称为预期计划性出血,适用于年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女;后者连续性用药,避免周期性出血,适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女。 2)胃肠道外途径:能缓解潮热,防止骨质疏松,能避免肝脏首过效应,对血脂影响较小。 ①经阴道给药:常用药物有E₃栓和E₂阴道环及结合雌激素霜。主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。 ②经皮肤给药:包括皮肤贴膜及涂胶,主要药物为17β-雌二醇， 每周使用1-2次。可使雌激素水平恒定,方法简便。 (6)用药剂量与时间 选择最小剂量和与治疗目的相一致的最短时期 ,在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用。需定期评估,明确受益大于风险方可继续应用。停止雌激素治疗时,应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。 (7)副作用及危险性 1)子宫出血:性激素补充治疗时的子宫异常出血,多为突破性出血,须高度重视,查明原因,必要时行诊断性刮宫,排除子宫内膜病变。 2)性激素副作用 ①雌激素:剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等,应酌情减量,或改用雌三醇; ②孕激素:副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿,患者常不易耐受; ③雄激素:有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险,大量应用出现体重增加、多毛及痤疮,口服时影响肝功能。 3)子宫内膜癌:长期单用雌激素,可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加，所以对有子宫者,已不再单用雌激素。联合应用雌孕激素,不增加子宫内膜癌发病风险。 4)卵巢癌:长期应用HRT,卵巢癌的发病风险可能轻度增加。 5)乳腺癌:应用天然或接近天然的雌取激素可使增加乳腺癌的发病风险减小,但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。 6)心血管疾病及血栓性疾病:绝经对心血管疾病的发生有负面影响,HRT对降低心血管疾病发生有益,但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。对于有血栓疾病者尽量选择经皮给药。 7)糖尿病:HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。 非激素类药物 (1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂:盐酸帕罗西汀口服,可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。 (2)钙剂:氨基酸鳌合钙胶囊口服,可减缓骨质丢失。 (3)维生素D:适用于围绝经期妇女缺少户外活动者,口服,与钙剂合用有利于钙的吸收完全。 |
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