【原】【麻醉生存手册】腰麻的解剖学

硬膜外麻醉的解剖学

硬膜外麻醉的操作方法是在腰椎、胸椎或颈椎之间穿刺进针，并通过硬膜外穿刺针和/或经穿刺针置入硬膜外隙的导管将麻醉药物注入硬膜外隙。

人体脊柱由33块椎骨构成：颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5节(融合成1块骶骨)以及尾椎4节(通常融合成1块尾骨)。这26块独立的椎骨由椎间盘隔开，并通过纵横交错的韧带相连。脊柱为人体提供了基本的结构支撑，并保护其中的脊髓。人体脊髓上至中脑，下至第二腰椎水平，然后再向下延续为马尾。

• 脊柱解剖概述

  

(A)前视图

(B)右侧视图

(C)后视图

(D)中轴骨骼的内视图

分界–硬膜外隙位于硬膜囊和椎管内面骨膜之间，从枕骨大孔延伸至骶管裂孔；其前界为后纵韧带，后界为黄韧带，侧边界为椎弓根和椎间孔。

●椎体水平–硬膜外麻醉最常施行于腰椎或胸椎水平，偶尔用于颈椎水平。实施硬膜外麻醉的椎体水平取决于外科手术的皮节水平和所需的外科麻醉范围。

过去，我们采用体表标志来判断硬膜外穿刺进针的椎体水平，具体如下：

·大多数患者的嵴间线(即两侧髂嵴最高点的连线)经过L4椎体。

·肩胛骨下缘位于T7水平。

·C7棘突在颈椎触诊中最为突出(隆椎)。

体表标志无法准确预测椎间隙[1-3]，因此医生进针时可能比估测位置更偏头端。术前超声在定位椎体平面中的应用日益广泛，尤其是在腰椎区域。暂无相关数据说明精确定位椎间隙后再开始硬膜外麻醉是否能改善结局并提高安全性。

●韧带–有3种脊柱韧带对于硬膜外麻醉技术很重要。

·棘上韧带将棘突顶端勾勒为连续的柱状

·棘间韧带在连续的脊椎棘突之间伸展

·黄韧带质硬，位于棘间韧带深部，形成了硬膜外隙的后缘。

●硬膜外隙的内容物–硬膜外隙并不连续，大致分为后部、侧部和前部，内含神经、脂肪和血管。医生通常将麻醉药液注入硬膜外隙后部，但它必须扩散至整个间隙才能实现有效麻醉。

●神经和皮节–脊髓于各椎体水平发出背侧和腹侧脊髓神经根，并合并形成脊神经。腰神经根和骶神经根延伸超过脊髓圆锥形成马尾，并在相邻的腰、骶椎之间离开椎管。

除了感觉神经及运动神经之外，腰麻还会阻滞自主神经，包括交感神经和副交感神经。交感神经阻滞的范围取决于脊髓阻滞的高度。交感神经节前纤维起自T1-L2水平的脊髓中间外侧束。轴突与脊神经的腹侧神经根一起从脊髓发出，并与交感干神经节中的神经元胞体形成突触。交感性心动加速型神经纤维起自T1-T4。

副交感神经系统的内脏部分在S2-S4的腹侧神经根中走行，支配盆腔的器官，包括膀胱、生殖器官、降结肠和直肠。因此，腰麻会阻滞所有的骶副交感神经和部分交感神经，这取决于向头侧神经阻滞的程度。

●皮区–皮区是指单一脊神经根所支配的皮肤区域。“腰麻平面”是指被麻醉的最靠近头侧的皮区。特定手术所需的麻醉平面是由皮肤切口的皮区平面和手术操作所需的平面来决定的；两者可能有很大的不同。例如，剖宫产所需的下腹部切口在T11-T12皮区，但防止腹膜操作带来的疼痛则需达到T4脊髓水平。常见手术操作所需的感觉和内脏脊髓阻滞水平见附表。

与皮区平面对应的体表标志包括：

·腹股沟韧带–T12

·脐–T10

·剑突尖–T7

·乳头–T4

·第五指–C8

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