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大青龙汤方证辨析

 心其和顺其然 2023-09-26 发布于浙江

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  1.风寒两伤营卫—38条
图片  “太阳中风”故当有汗出于营,“脉浮紧”则寒邪外束于卫,发热恶寒、身疼痛之症为表寒外束之象。遵循“以经解经”的原则,参考《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》第2条“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”一句,则可理解“不汗出而烦躁者”为汗当出而不得出。当出之汗郁于肌腠之间,即湿郁肌腠不得外达而有化为热之象,故见烦躁。湿郁肌腠当有“身体疼重”之症,但因“太阳中风”之汗量不大,外束之寒邪较重,故症状以寒邪外束之“脉浮紧”、“身疼痛”为主,而无脉缓、身重之湿郁之症。

  其后“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之……此为逆也”一句,后世基本认同此为大青龙汤治禁,即“脉微弱”之里虚者与“汗出恶风”之表虚者俱不可服大青龙汤,如误服,则大汗而亡阳损阴,出现四肢逆冷、筋肉瞤动之症。

  2 溢饮病或风水病患者复感寒邪—39条

  “伤寒脉浮缓”,“伤寒”即寒邪外束。据《频湖脉学·七言举要》“缓脉营衰卫有余,或风或湿或脾虚”,《溪医述·身体》“身重如山,不利转侧……湿在肉分也”[2],结合原文“身不疼但重”,可知身重乃水湿邪气为患,故“脉浮缓”之脉浮为寒邪在表,脉缓提示水湿为患。

  “身不疼但重,乍有轻时”,身重是湿邪为病的特点。此证脉浮缓,而非浮紧,说明水湿之邪较寒邪为重。《金匮要略·水气病脉证并治》篇第4条谓,“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼……”,可见寒邪外束较重也可不出现身疼痛的症状。水饮浸淫肌肤,所伤之处不同,故“身不疼但重”。水为阴邪,《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,阴邪之水,得阳乃运,当人体阳气暂得恢复或得外阳相助,则能暂时运化水湿邪气,气机暂得流通,身重之症得以减轻,故“乍有轻时”。武开放等学者认为,“乍有轻时”是水湿之气还未导致整个身体浮肿,水湿之邪流行于体表,至某处则某处沉重,离开此处则沉重减轻,所以称“乍有轻时”。

  “无少阴证者,大青龙汤发之”,提出鉴别诊断及治法。参考《伤寒论》281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,316条“少阴病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之”,提示里虚者不可用大青龙汤发汗。水湿病的治疗,当因势利导,方能事半功倍。如真武汤所治之水气病,因有“腹痛,小便不利”,提示病位在里,故不用汗法。此即《金匮要略·水气病脉证并治》18条“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”之意。若水湿在表,当发汗乃愈,又里虚不足者,则参考《金匮要略·水气病脉证并治》篇26条“水之为病,其脉沉小,属少阴……水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄细辛附子汤”,采用温阳发汗治法,而不能用大青龙汤“发之”。


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