大青龙汤方证释疑——彭江云教授

吴氏扶阳学派第三代传人彭江云教授是云南省名中医，具有扎实的理论基础及丰富的临床经验。扶阳学派学术思想渊源《黄帝内经》，以《伤寒论》三阴寒化证温阳扶正思想立本，故彭江云教授对《伤寒论》研读颇深。今就彭江云教授对大青龙汤证的见解并结合当前各家的认识做一浅述。

　　《伤寒论》38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”39条谓：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”因《伤寒论》第2、3条早已言明“脉缓者，名为中风”、“太阳病……脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，与大青龙汤证原文正好相反，故历代医家对此争论不休。彭江云教授总结研读《伤寒论》心得，并结合多年临床经验认为：38条为风寒两伤营卫之证，39条为溢饮病或风水病患者复感寒邪所致。笔者据彭江云教授及诸家所论，总结分析认为大青龙汤辨证要点以风寒表实、饮郁肌腠为主，并认为大青龙汤方中石膏并非专为清里热而设。现论述于下。


　　1 大青龙汤方证辨析

　　1.1 风寒两伤营卫—38条

　　“太阳中风”故当有汗出于营，“脉浮紧”则寒邪外束于卫，发热恶寒、身疼痛之症为表寒外束之象。遵循“以经解经”的原则，参考《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》第2条“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”一句，则可理解“不汗出而烦躁者”为汗当出而不得出。当出之汗郁于肌腠之间，即湿郁肌腠不得外达而有化为热之象，故见烦躁。湿郁肌腠当有“身体疼重”之症，但因“太阳中风”之汗量不大，外束之寒邪较重，故症状以寒邪外束之“脉浮紧”、“身疼痛”为主，而无脉缓、身重之湿郁之症。

　　其后“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之……此为逆也”一句，后世基本认同此为大青龙汤治禁，即“脉微弱”之里虚者与“汗出恶风”之表虚者俱不可服大青龙汤，如误服，则大汗而亡阳损阴，出现四肢逆冷、筋肉瞤动之症。

　　1.2 溢饮病或风水病患者复感寒邪—39条

　　“伤寒脉浮缓”，“伤寒”即寒邪外束。据《频湖脉学·七言举要》“缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚”，《溪医述·身体》“身重如山，不利转侧……湿在肉分也”[2]，结合原文“身不疼但重”，可知身重乃水湿邪气为患，故“脉浮缓”之脉浮为寒邪在表，脉缓提示水湿为患。

　　“身不疼但重，乍有轻时”，身重是湿邪为病的特点。此证脉浮缓，而非浮紧，说明水湿之邪较寒邪为重。《金匮要略·水气病脉证并治》篇第4条谓，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼……”，可见寒邪外束较重也可不出现身疼痛的症状。水饮浸淫肌肤，所伤之处不同，故“身不疼但重”。水为阴邪，《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰：“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”，阴邪之水，得阳乃运，当人体阳气暂得恢复或得外阳相助，则能暂时运化水湿邪气，气机暂得流通，身重之症得以减轻，故“乍有轻时”。武开放等学者认为，“乍有轻时”是水湿之气还未导致整个身体浮肿，水湿之邪流行于体表，至某处则某处沉重，离开此处则沉重减轻，所以称“乍有轻时”。

　　“无少阴证者，大青龙汤发之”，提出鉴别诊断及治法。参考《伤寒论》281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，316条“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之”，提示里虚者不可用大青龙汤发汗。水湿病的治疗，当因势利导，方能事半功倍。如真武汤所治之水气病，因有“腹痛，小便不利”，提示病位在里，故不用汗法。此即《金匮要略·水气病脉证并治》18条“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”之意。若水湿在表，当发汗乃愈，又里虚不足者，则参考《金匮要略·水气病脉证并治》篇26条“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄细辛附子汤”，采用温阳发汗治法，而不能用大青龙汤“发之”。

　　1.3 小结

　　由上浅述，可知38条大青龙汤方证辨证要点为风寒表实、饮郁肌腠兼有化热之征，39 条大青龙汤方证辨证要点为风寒表实、饮郁肌腠。前者寒邪偏重，后者水湿邪气偏重。大青龙汤为麻黄汤合越婢汤而成，故治疗均以大青龙汤辛温开腠、发汗祛湿。


　　2 大青龙汤方证之石膏辨析

　　因大青龙汤中有石膏一味，故目前普遍认为大青龙汤主治太阳伤寒，兼有里热证，方中石膏为清里热之用。但笔者通过对比阅读《伤寒论》、《金匮要略》原文，参考李登岭、曹生海等学者的认识，认为大青龙汤证中石膏并非专为清里热而用。

　　2.1《伤寒论》、《金匮要略》石膏用法对比

　　大青龙汤证辨证要点为饮郁肌腠之证。湿聚为水，水停为饮，饮邪无非痰饮水湿之属。《金匮·痉湿暍病证治》18条谓“风湿相搏，一身尽疼，法当汗出而解……汗大出者，但风气去，湿气在……发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，《金匮·水气病脉证并治》23条谓“风水恶风……无大热，越婢汤主之”，《伤寒论》大青龙汤方后注“上七味……去滓，温服一升，取微似汗”，参考以上原文，结合《内经》“其在皮者，汗而发之”，可见饮郁肌腠治疗法则为“发汗”。

　　本证寒邪束表，非大剂麻黄则难以开表启闭，然大汗难祛尽湿邪，当“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”，大青龙汤方后也注明取微汗。发汗重剂却要“取微似汗”，故佐少量石膏以缓大剂麻黄辛温发汗之力。参越婢汤一证石膏较大青龙汤中用量更重，原文仍谓“无大热”，可

　　知大青龙汤中石膏并非专为清里热而用。

　　2.2 石膏用量

　　上海中医药大学柯雪帆教授等考证，汉代一两约等于今之15.625g，据李登岭学者及北京中医药大学郝万山教授考证，石膏鸡子大约为 50g左右。剂量换算后，大青龙汤中麻黄之量倍于石膏。参考越婢汤中石膏用量大于麻黄，越婢汤方证原文中仍谓“无大热”，则大青龙汤中更无热甚可言，故大青龙汤中石膏并非专为清里热而用。

　　2.3 石膏作用

　　早在《神农本草经》就有“石膏，主中风寒热……”的记载，《雷公药性赋》谓“石膏发汗解肌去风寒热”，《吴佩衡中药十大主帅古今用》亦谓“石膏味辛气寒，入手太阴肺及足阳明胃经，能清金而止燥渴，泻热而除烦躁，辛凉解肌”，以上记载均表明石膏具解表作用。结合大青龙汤方证原文，其辛开腠理、宣热外达之用正与大青龙汤证机相合。


　　3 验案举例

　　马某某，女，53岁，昆明市穿金路，2016年4月25日初诊。自诉四肢及双腕、双踝关节肿痛3月，加重半月。曾于西医院住院治疗并考虑为“类风湿关节炎”，治疗好转后出院，具体用药不详。现症见：双上肢由指端肿至肘关节，双下肢肿至足踝，伴双腕、双踝关节部刺痛，恶风寒，无汗，胃脘部稍有不适，口干、口苦，纳寐一般，二便可；舌淡红，苔淡黄微腻，脉濡。诊为痹证———风寒湿痹，饮郁肌腠；治宜祛风散寒，蠲饮止痛；方用大青龙汤加减；药用炙麻黄10g、桂枝15g、杏仁10g、石膏30g、羌活15g、独活15g、茯苓15g、菖蒲10g、白豆蔻15g、细辛6g、川芎15g、威灵仙10g、知母15g、生姜3片、甘草10g。服药5剂，诸症大减，双腕、双踝关节稍有疼痛，左下肢足背仍肿胀，故改用桂枝附子汤加减以温阳利水、散寒止痛。

　　按：该患者双上肢由指端肿至肘关节、双下肢肿至足踝，苔微腻，脉濡，提示肌腠有水饮之邪，恶风寒、无汗，提示寒邪闭表，符合大青龙汤方证辨证要点，故处大青龙汤加减。患者口干、口苦、苔淡黄，里热较盛，故减麻黄、倍石膏、加知母以清里热，知母且能滋阴，以防麻黄、羌活、独活、细辛等辛温药物伤阴，体现吴氏扶阳学术流派“顾阴”的思想，即“独阳不生”、“无阴则阳无以化”之意；加羌活、独活以增强发汗解表之效；足部亦肿，故加茯苓、细辛以温阳利水，即“腰以下肿，当利小便”之谓；胃脘部不适、纳寐一般，故加菖蒲、白豆蔻和胃安神；双腕、双踝关节刺痛，故加川芎、威灵仙以止痛。诸药合用，表寒得散，饮邪得蠲，诸症得顾，故能取到良好效果。二诊诸症大减，双腕、双踝关节稍有疼痛，左下肢足背仍肿胀，《医学真传·心腹痛》曰，“所痛之部，有气血阴阳之不同……夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者温之使通，无非通之之法也”，结合“腰以下肿，当利小便”，故用桂枝附子汤加减以温阳利水、散寒止痛。


　　4 总结

　　综上所述可知，《伤寒论》38条描述风寒两伤营卫，辨证以风寒表实、饮郁肌腠兼有化热之征、且寒邪为主的方证；39条描述溢饮或水气病患者复伤寒邪，辨证要点以风寒表实、饮郁肌腠、以饮邪为主的方证。两者虽有寒邪、饮邪偏盛不同，但大青龙汤为麻黄汤合越婢汤而成，故均能用大青龙汤辛温开腠、发汗祛湿以治疗。从原文、用量、作用三方面分析论证，证实石膏在大青龙汤方证中并非专为清里热之用，辛开腠理、宣热达外更切合大青龙汤方证之机。

　　结合两条原文辨证要点，可知大青龙汤临床应用中，辨证以风寒表实、饮郁肌腠为主。李晨光等学者通过对74例大青龙汤现代应用医案统计分析，只有1 例医案中麻黄用量大于石膏，所附验案重用石膏，且加知母。究其原由，可能与气候环境有关。东汉末年气候寒冷，风寒闭塞腠理尤甚，而现代全球气候变暖，风寒邪气较东汉末年轻，且现代人喜食烧烤辛辣之品、饮酒等生活习惯，往往导致里热较重，故倍石膏以清泻里热。总而言之，医法圆通，善则知常达变，临床应用当据具体辨证适当调整药量、药味，方能体现中医辨证论治精髓所在。

　　【本文来源:肖勇洪,刘春丽,徐梦,彭江云.大青龙汤方证释疑[J].浙江中医药大学学报.2016,40(7):540-542.】