心血管医生日记：胺碘酮使用的 10 个陷阱

本文作者：郑炜平

临床经过

这不是一个真正发生的案例，但是相似的情况可能经常会在临床中碰到，所以通过这个例子做一个推导，看看在胺碘酮的使用过程中可能会遇到哪些陷阱。

患者女性，60 岁，既往风心病史 5 年，反复心悸 3 日，乏力、食欲差、下肢水肿于门诊就诊。

床边心电图：心房纤颤。

值班医生予以胺碘酮针剂复律：

► 负荷量按体重 3 mg/kg

► 然后以 1～1.5 mg/min 生理盐水配制后维持

► 6 小时后减至 0.5～1 mg/min

► 24 小时内剂量控制在 1.2 g 以内

似乎是个再简单不过的案例，剂量和用法也完全按照说明书，一起来分析一下在本例的胺碘酮使用中存在哪些隐患。

分析及处理

1. 胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物，但应当注意超过 48 小时的房颤，可能已经在心房中形成血栓，直接使用复律药物可能导致血栓脱落，发生栓塞的风险反而加大。

正确的做法是：充分抗凝 3 周后再复律，复律后续抗凝 4 周，也就是大家熟悉的「前 3 后 4」。

2. 胺碘酮可以用生理盐水配制吗?

大多数说明书写得很明确，胺碘酮（盐酸胺碘酮注射液）要求用 5% 葡萄糖溶液配制（等渗），禁用生理盐水配制。

因为胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解，而生理盐水其实是中性，5% 葡萄糖为偏酸性溶液。

其次，由于生理盐水溶液中的氯离子取代苯环上的碘而产生沉淀，如用生理盐水配制有时可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用 5% 葡萄糖配制。

3. 胺碘酮随便哪个血管都可以用吗？

说明书写得很清楚，需要通过中心静脉滴注，静脉用药时局部刺激产生静脉炎。胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。

4. 本例已经交代过了病人乏力食欲差，往往这种病人都存在低钾，所以除非特别紧急的情况，一般在使用抗心律失常药物时应当注意电解质，在低钾状态下使用胺碘酮很容易导致室速、室颤而且很难复律。

5. 低血压   

本例接诊时没有注意测量血压，胺碘酮本身具有扩血管作用，在研发之初这类药时就是作为扩冠药使用的，如果血压已经较低要慎用胺碘酮。

6. 急性心衰   

胺碘酮之前要大致判定一下患者的心功能。

胺碘酮针剂属于 Ⅲ 抗心律失常药物，但同时具有 Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ 类抗心律失常药物作用特点，有负性肌力作用，同时它的溶剂聚山梨酯本身也有负性肌力作用，所以慎用于急性心衰。

7. 慢快综合征   

病态窦房结综合征的一个亚型，主要表现为症状性窦性心动过缓，同时伴有各种房性快速性心律失常。

可能我们心电图描记到的房颤只是病窦基础上突发的一过性房颤，所以最好仔细询问病史，不要急着使用胺碘酮复律，往往复律后反而引起严重的窦缓甚至停搏。

8. 长 QT   

胺碘酮使用后或多或少都会引起 QT 延长，这是正常的，但如果使用后 QT 间期较使用前延长 50%，或达到 550 ms 要考虑减量或停药。

同时，对于本身已经有 QT 延长的病人先要查找原因，此时慎用胺碘酮，因其可能导致尖端扭转型室速。

9. 肝损害   

胺碘酮肝功能有一定损害，个体差异性较大部分病人可以引起严重的肝功能损害，但有时使用前患者本身因其他病因导致肝功能损害，因此尽量在使用前先查肝功能，同时使用后注意定期复查。

10. 药物的相互作用   

胺碘酮与很多药物会产生相互作用，引起不良的临床后果，这里列举几类最常见的药物。

① 洋地黄类药物和 β 受体阻滞剂：这两类药物和胺碘酮合用会导致窦缓或传导阻滞，很多有基础心脏病人经常使用这两类药物，而这些患者又是房颤高发人群，使用胺碘酮可能性更大，因此要问清楚基础用药；

② 华法林：华法林是房颤患者的常用抗凝药物，在房颤患者中同时使用华法林和胺碘酮的情况并不少见，联用华法林、胺碘酮会引起 INR 进一步延长，此时应注意监测 INR 酌情减少胺碘酮剂量；

③ 喹诺酮类药物：是肺部感染常用的抗生素，而房颤病人又常并发肺部感染，喹诺酮类药物与胺碘酮合用会进一步延长 QT 间期，使用期间应注意复查心电图；

④ 他汀类药物：会导致少数病人横纹肌溶解，表现为肌肉酸痛、肌酶增高，胺碘酮与他汀类药物联用会加大肌溶解风险，应注意观察病情定期复查 CK。

心得体会

胺碘酮是少数几种心血管药物中有相应的指南或专家共识来指导使用的药物之一。

胺碘酮是个老药，但国内外多次颁布胺碘酮抗心律失常的指南或专家共识，说明其在抗心律失常药物中的重要性，也说明该药物有很多的注意事项，稍不注意就可能导致药物不良反应或副作用，应该引起我们足够的重视。

从这个案例可以看出，世界上本就没有绝对安全的药物，我们对一个药物了解得越多，越注意细节，犯错误的概率就越小。

本文节选自《心血管科医生日记》（更多介绍点击查看：《心血管科医师日记与点评》第二版重磅来袭！）

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（实物比图片更加厚实）

排版 | 阿澈

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