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心律传导系统包括窦房结、节间束、房室结和普肯耶纤维网等特殊心肌，负责心电冲动形成和传导。窦房结是正常窦性心律的起搏点。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或次序的异常。 【心律失常的分类】 （一）冲动形成异常 1.窦性心律失常 ①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性搏停。 2.异位心律 （1）被动性异位心律：①逸搏；②逸搏心律 （2）主动性异位心律：①前期收缩；②阵发性心动过速；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。 （二）冲动传导异常 1.生理性 干扰及干扰性房室分离 2.病理性 ①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞 3.房室间传导途径异常 预激综合征。 【心律失常发生机制】 （一）冲动形成异常 正常情况下窦房结、节间束、冠状窦口远端、希氏束和普肯耶纤维等心肌细胞均具有自律性，其本身病变或自主神经系统兴奋性改变均可导致冲动发放。此外，原来无自律性的心肌细胞亦可在心肌缺血、电解质紊乱、儿茶酚胺增多、某些药物作用等病理状态下其自律性明显增高而引起各种快速性心律失常。 触发活动是指心房、心室及希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生的除极活动，是一种异常的细胞电活动，又称为后除极。后除极如果达到起搏阈值便可引起反复激动，持续的反复激动即可形成快速心律失常。见于局部儿茶酚胺浓度增高，低钾血症，高钙血症、洋地黄中毒、心肌缺血再灌注等。 （二）冲动传导异常 快速心律失常的最常见发生机制是折返。形成折返的基本条件：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接而形成一个闭合环，即折返环；②折返环内有一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，使原先发生单向传导阻滞的通道有足够时间恢复兴奋；④原先阻滞的通道再次激动，发生逆向传导，完成一次折返激动，冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。 冲动传导障碍也是传导异常的常见表现形式。冲动传导至心肌，该处心肌如恰逢其生理性不应期。导致冲动传中断或延迟，形成生理性阻滞或干扰现象。如果传导障碍并非由于上述生理性不应期所致，则称为病理性传导阻滞。 【心律失常的诊断】 （一）病史 心律失常的诱因（如烟、酒、咖啡、运动及神经刺激等），发作时的症状、发作的频率，持续时间和起止方式，及对药物和非药物方法如呼吸、体位或活动的反应，即往的心脏病史（心力衰竭、心绞痛等）等。仔细询问病史有助于判断心律失常是否存在及心律失常类型。 （二）体格检查 窦性心律，阵发性或非阵发性交接心动过速，房性心动过速或心房扑动伴固定比例（如2:1、4:1）房室传导、阵发性室上性或室性心动过速、房室传导阻滞等均可表现规则的心律。心音强度的变化也有助于心律失常类型的判断。心房颤动可出现第一心音强弱不等，右束支传导阻滞时肺动脉瓣第二心音分裂明显，左束支传导阻滞时可有第二心音反常分裂，三度房室传导阻滞时当心房收缩与房室瓣关闭同时发生时在颈静脉可见巨大a波。 （三）常规心电图检查 应注意记录12导联心电图，且选择P波清楚的导联记录足够长时间的心电图长条。分析包括房室节律和频率，PR间期及P波与QRS波群情况，如心房心室节律是否规整？PR间期是否正常或恒定？P波及QRS波群形态如何？二者联系怎样？ （四）动态心电图 动态心电图：该项检查便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确日常活动与心律失常发挥的关系以及心律失常发生的昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效及其功能是否正常。动态心电图检查是目前分析评价心律失常的重要方法之一。 （五）运动试验 患者在运动时出现心悸症状，可通过运动试验明确运动中有无心律失常发作，有助于心律失常诊断。但应注意部分正常人运动试验时可出现心室性前收缩，其多呈偶发且形态固定，动态心电图诊断心律失常的敏感性要好于运动试验。 （六）食管心电图检查 左心房后壁在解剖上紧邻食管，将电极导管置于心房水平可记录到心房电位，清楚显示P波，有助于复杂心律失常的分辨。食管心电图还可进行心房快速起搏或程序电刺激，一方面可测定窦房结及房室结功能，帮助确定心律失常特别是快速阵发性心动过速类型，另外亦可有效终止药物治疗无效的某些类室上性折返性心动过速，心房扑动。 （七）临床心电生理检查 心腔内心电生理检查是将很多电极导管静脉和（或）动脉插入，放置在心腔内的不同部位，辅以8-12通道以上多导生理仪，同步纪录各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状窦。心电生理检查的主要适应证包括窦房结构功能测定，房室与室内传导阻滞需了解确切阻滞部位、心动过速需明确病因或同时进行导管消融治疗、不明原因晕厥需明确病因。 |
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