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导尿术是临床上最基本的诊疗技术，是治疗排尿困难，观察尿量的重要手段。在临床工作中，严格掌握导尿术的适应症、禁忌症以及正确的操作方法，可以顺利完成绝大多数导尿术。但是，对于泌尿外科年轻医生以及其他科室的医生来说，男性病人导尿困难也时有发生。 常规男性导尿术：取平卧位，常规会阴部消毒2遍（自外周向阴囊、尿道口；注意消毒剂多用碘伏，不可使用酒精、碘酊等强刺激性消毒剂），铺无菌孔巾。左手垫无菌纱布（或带无菌手套）后夹持阴茎（如患者合并包茎、包皮过长等情况时，可此时尽量翻开包皮对尿道口二次消毒，注意辨认尿道外口），拇指和食指分开尿道口沿尿道往入2%利多卡因胶浆，阴茎夹闭片刻（可以配合使用阴茎夹或单纯捏紧，避免药液过早溢出；其他局麻药物亦同，待其充分起效，利多卡因最佳显效时间15min）。左手提起阴茎与腹壁呈60°，右手持无菌镊夹持导尿管插入尿道，见尿液流出后再插入2~3cm，注入导尿管球囊约15ml生理盐水，轻柔缓慢回撤拉出尿管至感受到球囊卡住膀胱颈部，保证导尿管气囊位置合适，再次确认尿液引流正常。 那么，为什么会出现导尿困难甚至失败？在导尿出现困难时，可以采取哪些措施来应对呢？ 原因：操作者技术不熟练， 对男性尿道解剖不熟悉 导尿时阴茎提起的角度不够，不能充分消除耻骨前弯；当尿管插入耻骨下弯时，尿管不能沿尿道方向而改变，在尿道内受阻、打折，致插管困难；面对前列腺增生、外括约肌痉挛等患者时，不够有信心、不理解此时阻挡尿管前进的原因是什么，“遇阻即退”，妄图通过反复进出的形式通过狭窄部。  对 策  1.操作者首先要熟悉男性尿道生理解剖结构，男性尿道长约16~20cm，且尿道解剖相对复杂，自然状态下大致呈“S”型，有两个生理性弯曲(即耻骨前弯和耻骨下弯)和三个狭窄(即尿道外口、膜部和尿道内口)。 2.耻骨下弯是一个凹面向上的固定弯曲，不能人为改变；将阴茎向前上方提向腹壁时，耻骨前弯可消失。所以给男性患者导尿时应首先将阴茎提起，使之与腹部呈约90°角， 以尽可能消除耻骨前弯。 3.血管钳或手握持尿管的部位距离尿道外口的长度应小于2cm，以确保推压力量的有效传导，同时注意左右手配合，右手捯位时左手切记捏紧尿道外口避免此时尿管向外滑出，使尿管保持一种持续向前的力量；尿管有其自身弹性，尿道阻力增大的部位会使尿管在插入过程中向外弹出，此时特别需要注意避免“进三退二”情况发生。 4.尿道膜部是尿道中最固定最薄弱的部位，长1.2~2cm，也是过尿道外口后最狭窄的部位，有尿道外括约肌包绕，若操作时不注意手法，很容易使其受到损伤或难以通过。尿管行至此处感受到阻力时，可保持持续施加适当压力静待片刻，或轻轻捻转试将尿管推入后尿道。 这一处的通过最考验导尿者的意志，只要尿管型号选择恰当、无尿道假道或严重疤痕狭窄；导尿前充分麻醉，过此处时手法轻柔、坚决、耐心对抗括约肌阻力待其松懈（1-2分钟），多可顺利通过。 5.经过尿道膜部时切忌粗暴冲击，避免引起尿道括约肌痉挛性收缩导致插管困难，也注意避免尿管反复进退滑动，久插不进。而且此处恰逢耻骨下弯尿道转弯之处，较粗的尿管（如18F以上）在此处注意导致损伤甚至假道形成风险。 原因：前列腺增生 尿管无法通过前列腺部尿道是男性导尿困难的常见原因，前列腺增生是其主要原因。前列腺中叶及侧叶增生，对尿道造成压迫，使尿道前列腺部狭窄；腺叶增生还会导致后尿道延长抬高，尿道弯曲，呈缝隙状，曲度增加，故常规导尿往往插管困难。 对 策 1.首先应进行充分、良好的尿道麻醉润滑，向尿道内注入适量局麻剂和润滑剂，等待麻醉生效后再行插管；体位要求取侧卧位，垫高臀部30°，可使前列腺免受压迫，使尿管更易插入。但应注意尿道黏膜损伤可能导致局麻药吸收而引起中毒。 2.过细的导尿管质地较软，不易突破阻力，容易在尿道前列腺部受阻、打折。对证实或者怀疑有前列腺增生的患者可以首先尝试使用18F导尿管或者弯头导尿管，韧性和粗细较为合适。由于前列腺增生部位血管增多，插尿管时容易导致损伤、出血，过细的尿管可能会被血块堵塞，造成引流不畅。 3.插管时应避免暴力冲击式插入，尤遇有阻力时应缓慢均匀用力，保持对抗状等待片刻，使后尿道痉挛缓解后继续插管。沿尿道解剖插入，注意尿道膜部的爬坡动作（跨越前列腺中叶）。 如果判断因前列腺中叶增生等情况难以导尿通过，也可导尿至此时试行同期直肠肛诊，用手指向直肠内探及前列腺远端，隔直肠壁触及导尿管头端，将其向腹侧托起引导进入正确尿道路径指向。通过直肠内手指触及、引导导尿管尖端，导尿手持续、温和施力，双手配合通过这一狭窄部。 4.少数仍旧插管困难者可使用带有非金属内芯的'L'型尿管，配合其前端弯曲、沿尿道此处“爬坡”走行，缓慢“触及-下压尿管尾端-挑起头段-滑入此处”，注意动作轻柔，避免形成假道。
尿道走行就如同这个LOGO的形态、手感，方便易记 原因：导尿管型号选择不合适 尿管过细则支撑力差，缺乏必要硬度，容易在尿道内扭曲、打结；过粗则增加与尿道的接触，摩擦力加大，增加患者的不适感，易诱使括约肌痉挛、患者对抗，尿管不易进入膀胱。 因明显前列腺增生导致困难导尿患者操作时，首选用“L”弯头、带非金属内芯（尤其是非泌尿专业人士、对尿道内操作理解不深的低年资泌尿专业医师）的尿管；适当选择型号稍大、较硬的尿管（便于有足够力量挤过狭窄部并提供支撑、引流，也方便应对BPH患者最常出现的导尿后血尿冲洗、防堵塞）。 对 策 1.充分评估、考虑男性尿道直径和年龄、病史的差异不同, 选择合适型号的尿管；成年男性一般选择F14~18号尿管，儿童选用儿童专用导尿管，型号为F6~12号。 2.针对先天性尿管较细、刚插入尿管时即感觉有明显阻力或初次导尿者，较小型号尿管更优。 3.对于膜部尿道狭窄或前列腺增生患者可选择使用弯头导尿管，配合此处尿道走行（拐弯），操作时易于插入。 4.如果尿管插入困难的原因考虑为尿道球部过于膨大或球、膜部的弯曲未消除，或因前列腺增生致膀胱颈抬高，可换用弯头导尿管或带导丝的尿管，或配合直肠指诊导尿。 对于需要进阶的导尿医师来讲， 还需要掌握最常见的尿道狭窄及以下几种原因的困难导尿 原因：尿道狭窄 尿道狭窄多是炎症或损伤后所导致。具体如既往有尿道损伤（如盆骨骨折）、炎症（如尿道炎、尿道结核、包茎引起的阴茎包皮炎）、尿道内器械操作或长期留置尿管等病史。 先天性狭窄多见于先天性的尿道上、下裂、尿道瓣膜或膜状狭窄等。 尿道狭窄是尿道上、下裂修补术后的常见并发症之一；后尿道瓣膜是男性儿童先天性尿道阻塞的常见原因，最常见的是双瓣膜和中央有小针孔的横膈。
 对 策 1.对于这样的病例，多需要预先了解狭窄的原因、部位和程度。以往作尿道探子检查、或尝试导尿时，会于狭窄段感受到明显受阻；尿道造影可显示出狭窄段；目前主流做法多需提前通过内窥镜明确尿道走行和狭窄情况，于直视下在导丝协助下进行导尿。 2.对狭窄明确、狭窄段较短、不严重、引流为主的患者，可选择预估适当型号或选择较细的导尿管，导尿前先对尿道进行良好的充分麻醉与润滑处理。导尿管前进遇阻时可再经导尿管缓缓注入润滑剂，边注入边捻动试行插管。 3.如果狭窄较重，应由尿道操作经验丰富的医师先用尿道探子辨识尿道走行、扩张尿道，根据扩张情况选择合适的尿管导尿。 4.尿道操作经验丰富的医师可尝试使用尿管内撑金属芯辅助插管或用金属导尿管缓慢插入，避免暴力，以免损伤尿道形成假道或误入直肠；要充分认知这种操作风险。 5.后尿道瓣膜导致尿道梗阻时，存在一定机会将尿管穿过瓣膜进入膀胱机会，但根本上还是需要破坏瓣膜，扩张尿道。经尿道瓣膜切除术是治疗后尿道瓣膜的首选方法。 6.若经尿道多次试行插管不成功可行耻骨上膀胱造瘘术，不宜逞强。 7.有尿道损伤史的患者发生插管困难时，除考虑有尿道狭窄外，应注意评估有无假性尿道形成。 原因：尿道痉挛 患者精神紧张、恐惧，易发生应激反应；尿道神经末梢丰富，插管的疼痛刺激尿道出现尿道括约肌强烈收缩，尿道阻力增加致插管困难。精神紧张或反复提插尿管刺激致使尿道内、外口括约肌痉挛，尿管难以插入到膀胱内。 对 策 1.提前对患者进行相关的健康教育，耐心细致地向患者介绍导尿的目的和必要性，导尿过程中可能出现的不适和操作过程的配合方法，消除患者的恐惧、害羞和对抗心理。 2.重视首插必进，避免反复插管对尿道黏膜造成刺激或损伤。令患者机体和心理产生畏惧心理。 3.插管前应用局部麻醉剂胶浆进行充分的尿道表面麻醉和尿管润滑，松弛尿道平滑肌。 4.导尿者动作应轻柔，遵守技术操作规程，遇有阻力或患者疼痛明显时，可强化麻醉、润滑措施，加强沟通，稍停片刻再行置入，切不可急躁、粗暴用力，加剧患者应激和痛苦，并避免造成尿道损伤。 原因：尿道外口狭窄或异位、包茎 尿道外口异位见于先天性尿道上、下裂；包皮口、尿道口狭窄，多为先天性畸形或炎症引起。包茎患者的包皮外口窄小；包茎或包皮过长易引起龟头炎症，形成包皮与龟头粘连，影响上翻显露操作区域，并使包皮口和尿道外口狭窄变小。 对 策 1.充分显露、仔细辨认尿道外口，男性尿道上、下裂的患者尿道外口可能位于阴茎的腹侧或者背侧甚至阴囊上，而且正常龟头顶部仅有一假尿道外口，其实是一盲管，尿管无法插入。 2.仔细观察包皮口是否真正存在狭窄，能否上翻露出龟头暴露尿道外口，或虽不能上翻，但能准确、可靠辨认出尿道外口，且狭窄的包皮口可以通过尿管。 3.如果可以尽量上翻包皮暴露尿道外口则有利于尿管插入。若包皮口明显狭窄，以至仅能通过尿管，则应以左手固定阴茎龟头，尽量使包皮后缩，自包皮外口向包皮腔注入碘伏充分消毒，随后右手持尿管自包皮外口插入，并在左手的帮助引导下找寻尿道外口，缓慢试插，以免尿管在包皮腔内盘曲。 4.包茎粘连者应用镊子、止血钳等轻轻将包皮内板剥离以显露包茎外口，彻底清洁消毒后进行导尿；若包皮外口严重狭窄、难以通过尿管者，可用血管钳扩张包皮外口或先行阴茎背侧包皮切开，使阴茎龟头和尿道外口外露，然后再插入尿管。 5.尿道外口狭窄者必要时可行尿道外口切开术，解除外口狭窄后,一般可成功插管，但手术解除外口处的梗阻后常可以自行排尿。 原因：尿路结石 尿路结石在排出过程中若嵌顿于尿道内，会引起尿道梗阻，令尿管插入受阻。 对 策  1.嵌顿于前尿道的结石可通过对阴茎悬垂部扪诊发现；后尿道结石可作直肠指检或借尿道探子触及，多体位X线检查结合可确定诊断。 2.前尿道结石靠近尿道外口者可自尿道内注入利多卡因及无菌液体石蜡后，用蚊式血管钳取出或钳碎后随尿液排出，然后按导尿常规操作进行。 3.后尿道结石可用硬导尿管、尿道扩张器或金属尿管，自尿道内注入利多卡因及无菌液体石蜡后，先试将其推入膀胱再试行导尿。 4.对于非泌尿专业医生，可以充分麻醉、润滑后试试较细的带有内塑料支撑芯的儿童尿管试插，临时性解决问题。 原因：尿道假道 暴力的尿道插管或扩张使尿道受到损伤，导致尿道假通道的形成。 对 策 1.预防：充分熟悉尿道解剖结构，了解记忆其走行特点；避免反复持续试插，尤其是使用较硬尿管或者带金属内芯尿管时。 2.一旦怀疑假道形成，即刻停止盲目尝试导尿；需要内窥镜（多采用较细的标准输尿管镜而不是膀胱尿道镜）下仔细辨认假道重新找到正确的尿道通路置入输尿管导管或导丝，动作轻柔，在导丝的引导下可以顺利、安全插入尿管（普通尿管需前端改造开口，针刺剪开均可，小心避免破坏球囊）。 原因：尿潴留 长时间憋尿，膀胱尿液储存过多导致膀胱内压力增高，从而使尿道内口括约肌过度痉挛，阻碍导尿管通过。急性尿潴留时局部有一定程度水肿，尿管易遇到阻力。 对 策 1.注射器耻骨上穿刺抽尿法：确认膀胱充分充盈（叩诊或超声确认），于耻骨联合上缘2cm备皮、消毒，用１％利多卡因麻醉后行膀胱穿刺，用注射器分次抽出尿液，减轻膀胱内压力；短暂休息后再给以常规导尿。 2.彩超下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，临时解除尿潴留。 原因：膀胱颈梗阻 可能与炎症、非炎症或纤维化现象所致括约肌及其附近组织的组织硬化、膀胱颈长期痉挛有关，尤可见于TURP术后膀胱颈挛缩。 对 策 1.尿道操作经验充足的医师，可尝试用尿道扩张器行尿道扩张后导尿。 2.行膀胱镜检查，直视下放入导丝, 沿导丝放置尿管（需行前述改造）。 3.若置管失败，则行B超引导下耻骨上膀胱造瘘术。 原因：不能确认尿管进入膀胱， 试打水囊困难 插管后无尿液引出或尿液引流不畅，不能确定尿管是否在膀胱内时应调节尿管深度和位置，不能盲目充盈尿管气囊，否则易导致尿道损伤。 对 策 1.检查、排除尿管在尿道内发生盘曲，试将尿管全部放入并捻动调整其位置，避免为导尿管侧孔贴壁导致；若冲洗膀胱时生理盐水出入通畅可以帮助确认。 2.按常规导尿操作要求，插管见尿后再插2cm即可固定，但这时气囊有一定机会正处于尿道前列腺部或尿道内口处，扩张的气囊会造成尿道损伤，导致出血；为保险起见，可在插管时见尿后再插入5～8cm , 再向气囊内注水。 后记 男性患者因尿道的解剖特殊性以及伴有疾病影响，导尿相对比较困难，操作者如果对男性尿道生理解剖知识缺乏及临床经验不足、操作不当就会导致导尿失败，甚至造成医源性尿道损伤。所以，临床操作者只要充分认识男性尿道的生理解剖，熟悉其走行，掌握操作技能和方法，抓住导尿过程中的关键问题解决方法，建立信心，就能提高导尿成功率，减轻患者痛苦。 参考文献： [1]杨秀琴.男性导尿困难的原因分析与处理[J].北京军区医药,1996(03). [2]刘展,裘骏涛,孙凤维.男性导尿和拔管困难的处理体会[J].皖南医学院学报,2002(04). [3]周艳俊,吴晓君.导尿困难的原因分析及处理[J].临床误诊误治,2010,23(04). [4]杨封慧,张霞.留置导尿常见失败原因分析与对策[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S2). [5]韩思柔,刘丽萍.老年男性病人导尿困难的处理现状[J].西藏医药,2020,41(02). [6]王刚,杨大强.男性气囊尿管导尿失败原因分析与对策[J].淮海医药,2011,29(03). [7]钱庆鹏,于广海,杜浩等.导尿困难200例临床分析[J].蛇志,2010,22(01). [8]李惠琴,高瑛.男性导尿术中尿管插入困难的处理[J].全科护理,2009,7(10). 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。 编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛 |
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