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与感染性疾病不同，对于大多数所谓功能性精神障碍,目前我们还没有找到确切病因与发病机制,也没有找到敏感、特异的体征和实验室异常指标。但我们知道，精神障碍与其他躯体疾病一样,均是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。例如,糖尿病和精神分裂症的发生都可认为是生物、心理、社会因素相互作用所致。对于某些疾病来说,生物学易感性是必要因素,但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程。对于另一些疾病来说,心理、社会因素可能是必要因素,但也不足以解释全部的病因。如前所述,脑与精神不可分割,脑是产生精神活动的器官,正常与异常的心理现象均来源于脑。由于神经系统的可塑性，心理的、社会文化的东西通过记忆，学习等在我们的大脑里表现出来,在此过程中,我们大脑的结构、化学和神经活动均发生了变化。但需要指出的是,神经科学并不是把精神现象简单还原成神经传导,也不能仅仅用突触、受体和神经环路变化来解释各种精神活动。我们知道,任何一种较高 级的运动形式中，必然包括较低级的运动形式，而且服从低级运动形式的基本规律。不过,高级的运动形式同时又有自己独特的、为低级运动形式所不具备的运动发展规律。我们可以用数学解释物理、化学现象,可以用神经生化、神经生理来解释精神现象,但物理、化学现象不能仅仅还原为数学公式。同样,精神现象也不能仅仅还原为神经生化、神经生理现象。
影响精神健康或精神疾病的主要生物学因素大致可以分为遗传神经发育、感染、躯体疾病创伤、营养不良、毒物等。这些致病因素将在以后的各个疾病章节里详述，这里仅列举遗传、神经发育、环境、感染与精神障碍的关系。 (一)遗传与表观遗传 人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一-。我们对所谓“功能性精神障碍”(如精神分裂症、心境障碍、儿童孤独症、神经性厌食症、儿童多动症、惊恐障碍等)进行了家族聚集性研究,包括从了解这些障碍的遗传方式、遗传度到基因扫描等,共同的结论是:这些疾病具有遗传性,是基因将疾病的易感性一代传给一代。 我们知道,像Huntingon病等属于单基因遗传性疾病，突变的基因使疾病代代相传。但目前绝大多数的精神障碍都不能用单基因遗传来解释,而是多个基因的相互作用，使危险性增加，加上环境因素的参与,产生了疾病。从这一意义 上说，基因的相互作用增加疾病的危险性,但每一单个基因所起作用有限,这给我们找到确切的致病基因带来很大困难。不过, 发现与疾病发生关系最为密切的环境因素似乎较容易。因此,改变导致疾病的环境因素,将会是当前预防精神障碍的重点。 如上所述,在多基因遗传病中,遗传和环境因素的共同作用，决定了某一个体是否患病。其中,遗传因素所产生的影响程度称为遗传度(eiability)。一旦证明某种疾病有家族聚集现象,下一步的工作就是找出遗传度,然后是遗传方式,最后是找到基因所在位置以及功能。了解遗传度最有效的办法是双生子研究，如果疾病与遗传有关,那么同卵双生子的同病率应高于异卵双生子，通过比较同卵双生子和异卵双生子的同病率,即可计算出遗传度。需要强调的是.即使有较高的遗传度,环境因素(社会心理、营养、健康保健等)在疾病的发生、发展、严重程度、表现特点、病程及预后等方面仍起着非常重要的作用。例如精神分裂症同卵双生子同病率不到50% ,就是说,具有相同基因的双生子一方患精神分裂症时,另一方患精神分裂症的可能性尚不足50%。分子遗传学研究发现,相同的遗传变异可能在不同的人导致不同的精神疾病，可能是精神分裂症或双相障碍或注意缺陷综合征。从这个角度看，精神疾病是脑发育相关的遗传问题，取决于遗传与环境的相互作用。目前,基因与环境的相互作用产生疾病或行为问题已经成为人们的共识。例如研究发现,低单胺氧化酶A活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为。5-羟色胺转运体s/s基因型个体,在遭受生活事件后,较易发生抑郁症。我国学者的研究也发现,在1959--1961年我国三年饥荒时期出生的人成年后患精神分裂症的比例是非饥荒年份出生者的2倍多。也就是说，胎儿期无法吸收足够的营养，成年后患上精神分裂症的风险将显著增加。 表观遗传学(epigenetice)是与遗传学(genetic)相对应的概念。遗传学是指基于基因序列改变所致基因表达水平变化,如基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等;而表观遗传学则是指基于非基因序列改变所致基因表达水平变化,如DNA甲基化和染色质构象变化等。由于环境的作用,影响了基因的表达,从而可能导致某些疾病情况，这种表观遗传的改变有遗传至下一代的倾向。表观遗传过程受到了临床学家极大的重视，因为外界环境(如童年的教养方式、饮食、药物滥用、应激等)促发了导致疾病的易感性。由于表观遗传改变可能具有可逆性,这就构成了积极干预的基础。 人类基因组计划与神经科学发展给我们展示了一个光明的前景,通过各种高科技手段和多年的努力,我们将找到致病相关基因以及基因间的相互作用。例如，如果找到了增加精神分裂症发生危险性的基因，我们就可以了解在脑发育过程中,何时此基因被激活,环境因素是如何修饰基因的,哪些脑内细胞或通路出了问题，这就为我们的干预提供了有利的时机。另外,遗传学的研究将为我们研究环境因素的致病作用提供帮助。 (二)神经发育异常 神经发育异常学说(neurodevelopmental theory)逐渐成为精神疾病发病机制的主要前沿研究领域。神经发育学说认为,神经发育障碍患者的大脑从一开 始就未能有正常的发育,由于遗传和某些神经发育危险因素的相互作用,在胚胎期大脑发育过程中就出现了某些神经病理改变，这些改变的即刻效应并不显著,随着进入青春期或成年早期,在外界环境因素的不良刺激下,最终导致疾病的发生。科学家们认为神经发育异常可能是重大精神障碍的共同发病机制。这些 精神疾病共同表现为脑结构和功能可塑性改变,包括额叶、颞叶内侧及海马等脑区的灰质和白质减少和体积缩小,临床上共同表现出发育迟滞、认知功能损害等。神经发育的影响因素有遗传、表观遗传和环境。很多证据表明,精神分裂症、儿童注意缺陷障碍、孤独症可能为一个疾病谱,都与神经发育异常有关,它们有疾病发病前共同的发育异常基础。在个体发育早期由于遗传和环境因素的相互作用,影响了特定脑区(或环路)的发育,导致神经发育异常,而不同脑区发育异常则分化为各种不同的精神疾病，表现出不同的临床特征。 以精神分裂症为例,有很多证据表明,精神分裂症患者有母孕期(如感染、营养缺乏等)问题、特异性面部表征、病前人格及认知特征、遗传脑影像以及神经病理性改变等。 (三)感染 早在20世纪的早期,我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统,产生精神障碍。例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后,进入脑内,导致神经梅毒(neurosyphilis)。神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变,表现为痴呆、精神病性症状及麻痹。 人类免疫缺陷病毒(HIV)也能进入脑内,产生进行性的认知行为损害,早期表现为记忆损害,注意力不集中及情绪淡漠等,随着时间的推移,出现更为广泛的损害,如缄默症、大小便失禁、截瘫等。15%-44%的HIV感染者出现痴呆样表现。HIV实际上并不能感染大脑神经元，但却可以感染脑组织内的巨噬细胞和小神经胶质细胞,这些细胞的炎症反应释放出神经毒素及自由基，损伤大脑神经元,这也是所谓的艾滋病脑炎，严重者会造成痴呆。引起精神障碍的感染还包括诸如弓形虫感染、单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。近来还发现,有些儿童在链球菌性咽炎后突然出现强迫症的表现。 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。 心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用,如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等;也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍,甚至是精神分裂症等;还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用,如心身疾病。 本节仅简述应激性生活事件、人格特征与精神障碍的关系。 (一)应激 应激(tress)一词由Selye提出.在生物学上有刺激与反应的相反理解,由于极易混淆,后来另创新词应激源(stressor)以有别于stress .此时stressor意为刺激,而stress意为反应。 任何个体都不可避免地会遇到各种各样的生活事件(life events),这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。其中恋爱婚姻与家庭内部问题学校与工作场所中的人际关系常是应激源的主要来源。社会生活中的一些共同问题 ,如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等以及个人的某种特殊遭遇如身体的先天或后天缺陷,某些遗传病、精神病、难治性疾病、被虐待、遗弃强暴等则是应激源的另一重要来源。 在临床上,与急性应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激障碍(posttraumatie stress disorders ,PTSD)。前者在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病,持续时间较短(少于1个月),表现为精神运动性兴奋或抑制;后者主要表现为焦虑、恐惧,事后反复回忆和梦中重新体验到精神创伤的情景等。慢性应激反应可能与人格特征关系更大,临床上可见适应障碍等。 另外,社会、心理刺激常常作为许多精神障碍的诱因出现,应予充分注意。 除外来的生活事件外，内部需要得不到满足、动机行为在实施过程中受挫，也会产生应激反应。长时间的应激则会导致神经症、心身疾病等。 (二)人格特征 人格可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征,此特征相对稳定并可预测。性格是在气质(一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性)的基础上,由个体活动与社会环境相互作用而形成的。一个具有 开朗、乐观性格的人,对人也坦率.亲热,思想、感情容易交流,乐于助人，也容易得到别人的帮助，愿意理解别人也容易被人理解.在人际关系中误会与矛盾较少,即使有也容易获得解决。这种人外向,追求刺激与挑战.在心理应激过程中对挫折表现出较强的耐受性。与此相反,一 个比较拘谨 、性格抑郁的人,与他人保持一定距离 ，含蓄隐秘，对人心存疑虑戒备,不太关心别人，别人对他也就比较疏远和冷淡,在人际关系中误会与隔阂较多。他们内向、懦弱回避刺激,在困难面前显得无能为力，容易悲观丧气,对心理应激的耐受能力较差,易患神经症、心身疾病、酒精与药物滥用等。 有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良,达到了害人害己的程度,我们称之为人格障碍。有些人格障碍与精神障碍关系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癔症，具有强迫性格的人容易罹患强迫症,分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大。 在讨论精神障碍的原因时,我们必须区分关联(correlation)、危险因素(risk factor)、疾病的结果(consequence)和病因(cause)。人们常常认为,精神刺激是导致抑郁的原因，但实际上,精神刺激与抑郁之间可能是因果关系，可能是某种形式的关联,也可能是果因关系。如果应激性生活事件与抑郁症有关,只能说明它们之间有某种联系,需要回答的问题是，到底是应激导致了抑郁还是抑郁导致了应激?即使是应激事件发生在抑郁之前，我们仍不能确定应激与抑郁一定是因果关系,因为应激很可能是抑郁的危险因素(先于疾病存在的生物、心理:社会因素,能增加疾病发生的可能性)。精神障碍的危险因素多种多样,相互交织，有些危险因素起的作用可能更大些,有些则可能是附加的或派生的。 疾病结果是指发生在疾病之后情况，例如某人体检时被确诊为恶性肿瘤，当患者大脑接受这种信息后,导致明显的心身反应,如心跳加快、血压升高、焦虑、抑郁(躯体疾病的结果)。焦虑、抑郁使患者行为变化，如社会性退缩,甚至自伤、自杀观念或行为(心理反应的结果),这些问题不仅严重影响、干扰了对肿瘤的躯体治疗,也导致患者的免疫功能减退,加速了病情的发展(躯体、心理问题互为因果)。因此，从整体医学角度看,对于某些疾病来说，各种因素与疾病的关系纠缠不清,互为因果,都应该引起重视,对于精神疾病来说,更是如此。 由于精神现象的复杂性,认识的局限性和方法学问题,我们很难确定导致常见精神障碍的确切病因。建立疾病的动物模型是了解疾病原因的重要手段之一,我们已有许多较好的反映精神疾病的动物模型，如焦虑恐怖动物模型.药物滥用的动物自我给药模型。但由于人类精神活动的特殊性,多数精神疾病的动物模型不能很好模拟人类的疾病特点。由于存在伦理等问题，我们不能在人身上重复动物实验的结果,也很难进行病因学的随机对照研究,而回顾性的相关研究结果仅能作为进一步 研究的参考。总之,我们对许多精神障碍的病因研究仍无重大突破，但新技术、新方法(如脑功能影像学)的利用,将加速这方面的进展。 纵观上述对精神疾病病因学探讨,生物学因素(内在因素)和心理社会因素(外在因素)在精神障碍发生、发展过程中均起着重要作用。实际上,生物学因素与环境因素不能截然分开,它们相互作用、相互影响，共同影响人类行为。双生子研究发现,人们的行为特征以及精神疾病具有遗传性,但即使是有高度遗传度的疾病,同卵双生子也并非一定共病。那么是什么环境因素保护了他们未罹患疾病?遗传与环境如何相互作用?这是目前研究的热点与难点。 各种动物研究皆发现.环境可以改变中枢神经系统的结构与功能,不仅是在早期发育时是这样,在成熟期同样如此。在神经系统的发育时期，由于基因与环境的相互作用,每一个神经元与其他神经元形成了无数个错综复杂的突触联系。从这个角度上看,环境是一非常广义的概念,可以指细胞之间的环境,也可指我们生活中所说的环境,如感官刺激、心理社会刺激等。 突触形成之后,其活动受环境刺激的影响,有些刺激能易化或弱化突触形成。如果剥夺刚出生小猫的视觉刺激,相应的视觉皮层形成不了突触联系,小猫出现视觉退化。在各种动物模型中均可发现，学习、长期记忆的发生与神经元的结构与功能改变有关,表现为突触间联系增加和基因表达加强,基因表达加强可能是为了产生新的蛋白质以适应突触改变的需要。动物实验显示,反复应激刺激能诱发海马树突萎缩。临床脑影像研究也显示，应激相关疾病可能有不可逆的海马萎缩。 从生物、心理、社会文化的角度看,我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善，包括最基础的领域，如基因表达，分子，细胞间的相互作用，这些均是构成较高水平的认知、记忆、语言的基础。我们所面临的挑战是如何避免盲人摸象,如何将这些来自不同领域的知识有机地整合,形成一个较为完整的系统,以正确理解正常和异常的精神现象。 |
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