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1胸痹——奚凤霖医案张某某，男，58岁，干部。主诉心前区疼痛反复发作已半年。心电图提示冠状动脉供血不足。诊断：冠心病、心绞痛。请奚老诊治。初诊：近旬来心痛频发，日发5~6次。痛时胸闷、气急、脘腹如胀，缓解后但觉倦怠乏力，时有悸烦。血压140/88mmHg。舌淡红，略呈紫色，苔薄腻，脉细濡。辨证属心痛。为脾胃不足，气血两亏，宗气不能贯注心脉，心气郁滞而痛闷俱作。治则：温经通脉，缓急止痛。以桂枝加芍药汤主之：川桂枝10g，赤白芍各15g，干姜3g，大枣5枚，炙甘草5g，丹参15g，降香5g，草豆蔻5g，娑罗子15g。 复诊：服上方7剂，心痛明显减少，脘腹已和。续进上方7剂后，诸症消失，再以益气和营等法调治半月，未见反复。 原按：奚老认为胸痹心痛属于胸膈间病，多因上焦阳虚，阴邪上逆，闭塞清旷之区，阳气不得宣通使然，故可用桂枝汤及其类方主治。桂枝汤具有宣畅之功，晋唐之时即用以治疗“卒心痛”，桂枝加芍药汤原治太阴虚寒腹痛，奚老十分推崇《本经》“药…破坚结”之说，即用此方治心痛、胃痛、腹痛，果屡奏效；桂枝加葛根汤原治大阳病兼项强及柔痉者，而奚老转治心痛，可谓古方新用；瓜蒌桂枝汤原亦系治柔痉之方，奚老宗清代王朴庄“瓜蒌能使人心气内润”之论，用治胸痹兼有痰气郁结、胸阳不宣者，也颇有效。摘自：周长发，著名老中医奚风霖运用仲景方治疗心病的经验，上海中医药杂志，《经方治验心血管病》 2胰腺炎——娄绍昆医案我曾经用桂枝加芍药汤治愈一个章姓朋友的胰腺炎，这个病例非常有意思。在我诊治这个病例的现场，几个爱好中医的朋友在一起，七嘴八舌问了我一大堆问题，我也做了解释。后来我把这个病例和那些解释都记录了下来，今天和大家一起分享。 我的这个朋友，45岁，患有胆结石和乙肝，好饮酒、抽烟。朋友劝他不可饮酒，他不听。1995年9月15日腹痛住院，西医诊断为急性胰腺炎。因为他在7天前饮酒，暴食暴饮，酒后不到2个小时感到上腹部痛，开始是阵发性疼痛，之后持续疼痛不止，同时向腰背部扩散。恶心呕吐，吃进去的食物全部吐出来，吐了以后还是痛。 他因胆结石经常发作，随便服用止痛药。我跟他讲乙肝患者不可乱吃止痛药，止痛药要经过肝脏代谢，对肝脏有损害，他就是不听。这次痛了，他还是吃止痛药，吃了几次无效，只好到附近的医院去。这个医院不是大医院，但是院长、医生都非常熟，所以去那里方便一点。 根据他当时的症状，医院确诊是急性胰腺炎。医院让他禁食并输液，用阿托品等止痛。痛止住后，医生让他禁食，但他总是偷偷地吃东西，吃东西后腹痛又反复。他认定“不通则痛，痛则不通”的中医理论，在病床上自己开了大柴胡汤，大黄用了6g。他老婆也很听他的话，去买药煎了给他喝，喝下去2个小时后就腹泻。开始他很高兴，说：“看，腹泻了，通了。”泻了2次以后又吐，他开始觉得不对劲，怎么泻了以后还吐，人疲惫得不得了。更不对的是，吐泻了以后肚子更加胀满疼痛，腹部胀大得像个球，连屁都没有一个。但他很乐观，即使在病床上辗转呻吟，也还是讲笑话，抽烟，酒倒是真的没有喝了。 2015年9月21日，他打电话给我，没讲几句就觉得吃不消了，他老婆接过电话继续把丈夫吃大柴胡汤后出现的情况告诉了我。我就说：“你压压他心下胃脘那个位置，看看有什么异常。”他老婆照我说的压了以后发现没有痛，但很硬。我问：“心下原来硬不硬？'他说：“原来不硬。”我说：“你是泻下的药吃错了。”他说：'你快来！快来！. 我去之后问了一下情况：吐泻以后，西医马上给他打了其他的药。刻下恶心想吐，口中很淡，怕风，自觉烦热，有汗，低热，体温37.5℃左右，脉浮大无力，舌头没什么变化，舌苔白微黄、不厚，有点表证的样子。腹诊：整个腹部肌肉的表面都感到紧张拘急，我用手重压下去又感到深处没有底力而有虚空感，全腹无压痛，但是心下压上去非常痞硬。小便淡黄，人精神状态还好，不断地讲笑话。 我看了以后心里就有数了，从他体力、精神、腹证、脉象以及他误治的过程来看，这就是一个典型的桂枝加芍药汤证。我开了3天的方子.3天以后他打电话过来，说已经出院了，但是肚子还是痛。 我说：“痛为什么不住在里面？'他说：“你不要管，我还在痛，你再来一下。”于是我就去了，心里在想，既然出院了那肯定是好了，他这个人喜欢开玩笑，一定是在骗我。到了他家，果然是他为了让我过去讲了假话，其实他已经痊愈了。今天他把一帮同学、朋友全都叫到了他家里来，说这是一个学习的好机会。把我叫过来，就是为了大家可以一起好好地讨论一下他的病例。 我就首先问他：“你吃了药的反应怎么样？' 他说：“吃了药以后，大概5~6个小时排出恶臭大便。我已经将近一个星期没有吃饭，怎么肚子里还有这么多又黏又臭的东西？大便第1天最多，第2天、第3天都有大便，每天好几次，黏而不成形；排便之后，肚子就松下来了。你这个药里没有泻下的药，为什么我排了这么多大便？” 我摸了一下，整个腹部的确松下来了，但压下去，心下还有痞硬。他还有恶心，但是恶风、低热现象都没有了。我说：“你不要认为病已痊愈了，这个病有可能会反复，还需要吃药。” 我给他开了半夏泻心汤，“吃5天，一定要吃完，还要继续服药。”开完方后，他最感兴趣的是问我问题，好几个人围着，问：“中西医治疗有什么不一样？' “中医和西医诊治的理念不一样，西医的检查、诊断都很科学，但是用药的方法不敢恭维。 “病这么严重，西医为什么需要禁食？' “西医禁食的道理就是不要使胰酶活化，胰一活化就造成细胞、黏膜被自身消化掉，因此会痛得不得了，严重的时候会出人命的。禁食是西医非常重要的手段，严重的时候还要进行胃肠插管，同时还要注射阿托品之类的止痛针，这些措施都是紧紧围绕一点---抑制胃肠的生理病理活动，使整个消化系统的蠕动静下来。 而从中医来讲，整个胃肠有疼痛，就是不疏通，不通则痛，痛则不通。” “我用了大柴胡汤，大黄就是泻，就是通，为什么吃下去反而更痛，没有效果啊？ “你把这个问题太简单化了，'通，是一个战略目标，是最后要达到的目的，而用什么手段就要看你现在的状态了。虚的，需要用补的药；实的，就需要用泻的药。像你用大柴胡汤，首先要是非虚证，你有这方面的判断能力吗？用大柴胡汤还要有胸胁苦满的腹证，你没有这个腹证。你用大柴胡汤是书上看来的吧？！那是要方病对应才行，但是你当时的身体状态不适合用它。” “你刚才说，虚的要用补的药，那补的方药有哪些应该考虑？” 他们很用功，把这些都记下来了。 “那就很多了，大小建中汤、真武汤、理中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤等，甚至有时候考虑到桂枝加龙牡汤也是有可能的。” “桂枝加龙牡汤也是补的吗？ “桂枝加龙牡汤在《金匮要略》虚劳篇里，是治疗阴阳并虚的，也可以认为是补性的药方，但实际上它应该是桂枝汤的一种变化。” “桂枝汤的什么变化？' “除了桂枝汤证恶寒、怕风、脉浮、汗出这些症状外，还有胸腹悸动、小腹拘急，甚至腹证还可以看到正中芯证。” “什么叫正中芯证？ “这个是大塚敬节发现的，就是肚脐下面摸上去，有铅笔芯那么粗的一条，除了桂枝加龙牡汤证有这个腹证，肾气丸证也有这个腹证。”他们非常感兴趣，就在纸上画起腹证图来。 大家围绕着这次的诊治，还提了许多问题。如为什么不用小建中汤，而用桂枝加芍药汤？我说小建中汤和桂枝加芍药汤比起来，药差不多，就是多加了一味饴糖（麦芽糖）。饴糖，《新本草备要》称其功用为“补虚弱，益气力”。饴糖配合芍药治腹急痛是相当有力的，但是在呕吐的情况下，则要避免使用。另外，小建中汤证应该具有比桂枝加芍药汤证更虚的症状，如脸色更加苍白等。而他当时虚是虚，但是还没有达到这个程度。考虑到这样两个情况，所以就没有用小建中汤。
又问，那为什么不考虑大建中汤，是不是因为大建中汤也有饴糖？我说不选择大建中汤不是饴糖的问题，也不是甜不甜的问题。大建中汤证虚弱的程度比小建中汤更甚，是整个腹部柔软，手指轻轻一碰腹壁，就能看到甚至摸到里面有肠形的蠕动，脉是迟弱的沉脉。他的病证和大建中汤证更加有距离。 他们又说，真武汤里也有芍药，可以止痛，并且他也有吐泻，症状很像，为什么不用真武汤？我说真武汤证，形寒肢冷，心下有悸动，还有头晕、小便不利，脉象是沉弱的。整个腹肌是柔软的，肚脐上面的这一段皮肤肌肉比较紧张，具有特殊的正中芯证。而他的整个腹肌绷紧，没有出现上述的真武汤证和特殊的正中芯证。有人又问，为什么不用理中汤？我说理中汤里面没有芍药这味药，它止泻但不止痛。 最后一个问题是，他腹痛、腹满，你为什么不用桂枝加芍药大黄汤？这个桂枝加芍药大黄汤证倒是很像桂枝加芍药汤证，其药物组成就是桂枝加芍药再加一味大黄。我说，他大便还在泻，一般不适宜加大黄。桂枝加芍药大黄汤证还有一个最重要的腹证，就是除了和桂枝加芍药汤证一样的腹证之外，在腹部总可以寻找到一两个局部比较有硬实的压痛点。 我告诉他们，虽然最后他还残留了一些桂枝汤证，怕风，还有点烦热，有汗，脉象浮，但同时还有神态疲倦，更重要的是还有腹痛，一般桂枝汤证不会有这样疲倦与腹痛。整个脉证都说明他已经从太阳病的桂枝汤证转到太阴病的范畴，虽然还残留太阳病的一小部分症状，但已经是太阴病了。 通过这样的分析，大家就知道了，这个病证是一个非常典型的三阴病桂枝加芍药汤证。在这个病的治疗过程中，我们不是针对胰腺炎，而是针对当时的桂枝加芍药汤证，在诊治过程中联想到了很多方证类型以及对不同类似症状的鉴别。 第3天，他们几个又来给他针灸，也把我叫到现场。我问他们： “针哪里？”有的说：“针阳陵泉、足三里，针下来也不知道有没有用。”他问我：“假如你针灸的话，准备怎么针？”我说：“如果从胆囊炎、胰腺炎病的角度考虑针灸穴位可能有效，但是效果会差一点。而我一般是围绕着方证去针。像这样一种太阴病桂枝加芍药汤证，一般可以针合谷、外关、足三里，双侧留针，中度的刺激量。艾条熏灸天枢、气海，每次熏灸30分钟。如果有空的话，一天多熏几次可能效果会好一点。”他们听了也觉得有道理。 我向他们介绍了承淡安的总论思维和围绕方证的针灸办法，推荐他们看看承淡安的书，但是书里边讲的有些内容，还需要根据自己的经验进行改进。譬如针对他这样一个桂枝加芍药汤证，同时熏灸天枢、气海，就应该比仅仅用针刺效果要好一点。《一针一方解伤寒》
11肠疝腹痛——大塚敬节医案臀部一疼痛就哭泣的幼儿 一九四九年十月上旬，一位父亲背着四岁的女儿来诊。据这位父亲讲，孩子有时诉屁股疼痛而哭闹。症状已持续十四五天，分别到小儿科、外科、肛肠科就诊，诊断不明，也没有治好。疼痛呈发作性，不疼时照常玩耍，但疼痛发作时，或蹲在路旁，或由妈妈抱在膝上，一动也不动。肛门周围未见异常。疼痛时，若泡澡会轻松一些。小便也未见异常，也不像膀胱疼痛。当问及排气怎么样时，说觉得排气后好像舒服一些。虽然大便每日一次，但有时便秘。 于是我诊断为肠疝痛，投予桂枝加芍药汤。翌日未出现疼痛，其后曾发作一二次，服此药后，马上治愈。该幼女现在已是初中学生了。《汉方诊疗三十年》
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