临床在处理各种休克性疾病时，往往需要使用到血管活性药物，由于血管活性药物众多，且各有特点，使用错误可能会引起严重后果。因此有必要了解药物特性及注意事项，今天就和大家一起来学习一下儿茶酚胺类血管活性药物「肾上腺素、去甲肾上腺素以及异丙肾上腺素」的临床应用及注意事项。1）本类药物化学结构上均有儿茶酚结构，且含有胺基，因此被称为「儿茶酚胺」；
2）本类药物药效上均能与肾上腺素受体结合，产生激动效应，因此被称为「拟肾上腺素药」；
3）严格意义来讲，「副肾」、「正肾」并不是规范的药物名称，属于习惯称呼的沿用，较早的文献里面还可以见到类似的称呼 [3]，但此类称呼极易引起年轻医护理解错误，如「副肾（副肾上腺素）」其实指的就是「肾上腺素」。
1）以上情况，如无特殊说明，均是在正常用法用量下的效应。2）异丙肾上腺素主要作用于心脏，uptodate 并未将其归为血管加压药物 [5]。
1）肾上腺素激动 β2 受体，引起支气管舒张，理论上可以用于支气管哮喘，但是由于药效维持时间过短 [6][9][10]，并不适合哮喘慢病管理，然而其缓解支气管痉挛的效应在抢救过敏性休克中具有重要意义；哮喘慢病管理具体可参考相关指南 [11]。2）减少局麻药物的吸收：目前已经有成品化的局麻药、肾上腺素复方制剂，例如阿替卡因肾上腺素等，直接参照说明书使用即可。
说明书记录的适应症内容相对比较滞后，部分适应症已经有更好的药物替代，上述药物已经较少应用。本类药物多用于因各种原因导致的低血压状态时血压的维持；整体上来说，当收缩压较基线水平下降 30 mmHg，或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＜ 60 mmHg，且因灌注不足导致终末器官功能障碍，则需要使用血管加压药物 [5]。因此以下重点讨论上述药物在休克患者中的应用。
对于 II 级及以上的严重过敏反应者，肾上腺素是救治的首选用药 [12]，过敏性休克亦是如此。用法是股外侧肌肉注射 0.3~0.5 mg，必要时 5~15 min 重复一次 [9]。
肾上腺素抢救过敏性休克的原理是：兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等，故可缓解过敏性休克的心跳微弱，血压下降、呼吸困难等症状 [6]。推荐快速识别与诊断，尽早开始液体复苏、抗感染治疗；评估血压状态，对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐将MAP 65 mmHg 作为初始复苏目标 [13][14]。《血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药物，原因在于去甲肾上腺素能明显增加全身血管阻力，显著提高平均动脉压，且对心率影响较小 [9]。心源性休克是由各种病因导致的心输出量下降，进而出现低灌注和微循环功能障碍。《心源性休克诊断和治疗中国专家共识》其治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗 [15]。
应该接受去甲肾上腺素作为一线血管加压药物。心源性休克多需要使用正性肌力药物并调节血容量以改善心输出量，控制心律失常，同时也需要给予血管加压药物以提高血压，维持血流动力学稳定、改善脏器灌注。去甲肾上腺素的剂量：以低剂量 0.1 μg/(kg·min）开始，根据需要每 5~10 min 调整一次，逐渐增加剂量以使 MAP 达到 65~70 mmHg。如果剂量超过 2 μg/(kg·min）MAP 仍不能达标，应考虑进一步提高心输出量，必要时机械循环支持 [9]。低血容量性休克不建议常规使用血管加压药物，但如果通过液体复苏仍不能维持 MAP 和组织器官灌注（如 MAP 低于 50 mmHg 或 SBP 低于 70 mmHg），可考虑使用血管加压药物如有必要使用血管加压药物，可以在低血容量性休克（包括失血性休克）中首选去甲肾上腺素。去甲肾上腺素可改善器官灌注、提高患者存活率。排版：fufu 题图：站酷海洛
[1] 杨宝峰，陈建国. 药理学，人民卫生出版社，第 9 版,2018.[2] 徐云根. 药物化学，人民卫生出版社，第 9 版,2023.[3] 李文花, 潘兆宝. 急诊胃镜诊治上消化道出血的体会 [J]. 中华临床医药杂志（北京）,2004,(第 1 期).[4] 李俊. 临床药理学，人民卫生出版社，第 5 版，2013.[5]uptodate 血管加压药和正性肌力药的应用[6] 盐酸肾上腺素注射液 1 ml：1 mg 药品说明书[7] 重酒石酸去甲肾上腺素注射液 1 ml：2 mg 药品说明书[8] 盐酸异丙肾上腺素注射液 2 ml：1 mg 药品说明书[9] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊分会. 血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志,2021,(第 8 期).[10] 张兴文, 陈芳.《血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》解读与思考 [J]. 实用休克杂志 (中英文),2022,6(03):173-175+182.[11]Guidelines for bronchial asthma prevent and management(2020 edition) Asthma group of Chinese Throacic Society[J]. Zhonghua jie he he hu xi za zhi = Zhonghua jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases,2020,43(12).[12]A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020) Front. Pharmacol., 28 March 2022 https:///10.3389/fphar.2022.845689[13] 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南 (2018)[J]. 临床医学研究与实践,2018,3(29):201.[14]Zheng R, Zhang Y, Rong Z, Huang W, Fu X. [Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021, interpretation and expectation]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2021 Oct;33(10):1159-1164.[15]Chinese experts consensus on the diagnosis and treatment of cardiogenic shock(2018).[J]. Zhonghua xin xue guan bing za zhi,2019,47(4).
|
