共识更新 | 2022中国功能性消化不良诊治专家共识

功能性消化不良（FD）是消化系统常见疾病，全球人口患病率>10%。罗马专家委员会2016年颁布的功能性胃肠病（FGID）罗马Ⅳ标准对FD的定义、诊断标准和分型进行了更新。近几年国内FD的基础、临床研究也取得很大进展，积累了许多我国的研究数据。为及时更新对FD的认识，规范临床诊疗，中华医学会消化病学分会组织相关领域专家，在2015年我国FD诊治共识意见的基础上，根据国际最新进展和我国研究证据，于2022年启动了FD诊治共识的制定。本共识意见涉及FD的定义、发病机制、诊断和评估、药物和非药物治疗，以及难治性FD等方面内容。

本专家共识的制定是采用国际通用的德尔菲法实施程序。先由本共识制定小组成员通过检索Medline生物医药文献数据库、Embase数据库、Cochrane图书馆和万方医学网，制定本共识意见的草案。随后邀请全国FD领域的专家对各项条目进行多轮投票直至达成共识意见。共识意见的证据级别分为高、中等、低和极低质量4个等级。高质量指进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量指进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量指进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果；极低质量指任何疗效评估结果都很不确定。推荐强度分为强推荐和弱推荐（条件推荐），其相应定义见表1。

陈述1：消化不良指位于中上腹的一个或一组症状，主要包括餐后饱胀、早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感，也可表现为胀气、嗳气、恶心和呕吐（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

从罗马Ⅱ标准开始，消化不良的定义为起源于胃十二指肠的一个或一组症状，以餐后饱胀、早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感为主要症状，也可见胀气、嗳气、恶心和呕吐。Wang等通过分析罗马Ⅲ标准诊断的457例FD患者的症状谱发现，中上腹痛占74.8%，餐后饱胀占58.2%，早饱占33.3%，中上腹烧灼感占25.8%。高晓阳等研究158例FD患者的临床特点发现，中上腹痛占75.3%，中上腹烧灼感占10.8%，早饱占7.6%，餐后饱胀占20.9%。Xiao等对186例FD患者最主要症状的调查发现，36.6%的患者表现为中上腹痛，25.3%的患者表现为中上腹烧灼感，29.0%的患者表现为餐后饱胀，9.1%的患者表现为早饱。

陈述2：FD指不能用器质性、系统性或代谢性疾病解释的消化不良。大多数无警报征象的消化不良为FD（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

罗马Ⅲ、Ⅳ标准中，病程≥6个月的不能用器质性、系统性或代谢性疾病解释的消化不良可诊断为FD，无警报征象的消化不良多数为FD。武汉地区的横断面研究发现，无警报征象的未经检查的消化不良患者中78.5%为FD。一项纳入3004~3965例消化不良患者的Meta分析表明，即使存在警报征象，约80%的消化不良患者上消化道内镜检查也无明显异常。上海地区的横断面研究发现，无警报征象的消化不良中69%为FD。

陈述3：FD患者的生活质量下降，FD给个人、家庭、社会造成的负担较大（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

虽然FD是非致命性疾病，但是患者的生活质量显著下降。曹佳懿等包含114例FD患者和100名健康对照者的研究发现，FD患者健康调查量表36（SF-36）中8项维度的得分均低于健康对照者，患者的生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、社会功能、总体健康6项维度的得分均随消化不良症状加重而下降。

研究发现，症状重叠患者的生活质量明显下降，主要包括FD不同亚型、FD与其他FGID症状的重叠。孙艳芳等比较了728例单纯FD患者与182例FD重叠肠易激综合征（IBS）症状患者的SF-36评分，发现FD重叠IBS症状患者的生理功能和精神健康维度得分均低于单纯FD患者。与单纯上腹痛综合征（EPS）或餐后不适综合征（PDS）的患者相比，EPS重叠PDS的患者表现出更严重的躯体化症状和更低的生活质量。

此外，FD患者因症状导致缺勤、生产效率降低和占用大量医疗资源，给社会也造成较大影响。国外一项基于6300例FD患者的横断面调查发现，FD患者的健康损害和医疗保健使用率明显增高，包括寻求医疗保健、咨询胃肠道相关问题和药物使用等。美国一项纳入1669例FD患者和274206名健康对照者的回顾性研究提示，患有FD的员工年平均医疗处方药费用高于健康对照者，由于病假或长期残疾导致缺勤天数增加，患有FD的员工赔偿、缺勤等产生的间接费用亦高于健康对照者，年总医疗费用与非医疗相关费用较健康对照组高约1倍。

陈述4：多种因素参与FD的发病过程，肠-脑互动异常是主要的发病机制（证据级别：低质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

目前认为，FD的各种病理生理机制之间并非完全独立，而是相互影响、互相作用。专家们认为不同的病理生理机制可能与FD的不同症状相关，但是各种病理生理机制与特定症状之间的具体关系尚不明确。多种因素引起的肠-脑互动异常是FD发生、发展的重要机制。

FD作为生物-心理-社会医学模式下的典型疾病，中枢调控异常参与过度活跃的内脏感觉、胃肠动力紊乱等。有研究发现FD患者的额叶皮质、体感皮质、岛叶、前扣带皮质、丘脑、海马和杏仁核等脑区均可发生活动变化，这些活动变化与消化不良症状、焦虑和抑郁相关，提示FD患者易出现与感觉和疼痛调节、情绪和稳态处理等相关的大脑区域功能紊乱。澳大利亚一项纳入1 900例随机人群（包括FD、其他FGID和健康志愿者等）的前瞻性研究发现，基线时焦虑和抑郁程度较重的非FD患者在随访1年后FD的患病率增高，基线时焦虑和抑郁程度较轻的FD患者随访1年后其焦虑和抑郁程度明显加重，提示肠-脑互动异常在FD的发生、发展中起重要作用，另一项随访12年的前瞻性队列研究也发现同样的现象。

肠-脑互动异常会对胃十二指肠动力、内脏感觉功能等正常的胃肠道生理产生影响。一项纳入866例FD患者和397名健康对照者的Meta分析显示，约40%的FD患者存在明显的胃排空延迟，固体食物的胃排空速度比健康对照者慢。Tack等和Piessevaux等等研究发现，40%~50%的FD患者存在胃容受性舒张功能受限。在内脏机械感觉方面，相同扩张压力下，FD患者腹胀、早饱等消化不良症状的视觉模拟量表评分比健康对照者高；在内脏化学刺激反应方面，通过胃管向FD患者胃内滴注盐酸后出现消化不良症状者的比例高于健康对照者；与健康对照者相比，FD患者在接受高脂肪饮食刺激后，恶心、腹痛等症状更严重。

饮食和感染是FD的重要诱发因素。饮食诱发的消化不良症状在FD中十分常见，除了罗马Ⅲ标准定义的餐后饱胀和早饱外，罗马Ⅳ标准将进餐后加重的中上腹痛、恶心也纳入PDS。一项连续性纳入167例FD患者的前瞻性研究发现，以罗马Ⅲ标准诊断的PDS重叠EPS病例中，约40%的患者实际上是进餐相关的症状，按照罗马Ⅳ标准应被纳入单纯PDS。此外，感染也是引起FD的重要诱发因素。一篇纳入6项研究的meta分析比较了感染性胃肠炎患者与未感染胃肠炎志愿者的FD患病率，结果显示感染性胃肠炎患者的FD患病率达9.6%，是未感染胃肠炎志愿者的2.5倍。

陈述5：对于FD患者，除了评估有无警报征象、症状频率和严重程度外，还应进行心理社会状况评估（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

虽然警报征象对有消化不良症状患者是否提示器质性疾病的诊断价值仍存在争议，但目前仍认为需评估这些患者是否存在警报征象。警报征象包括消瘦、黑便、贫血、进行性吞咽困难、发热和黄疸等。首次出现消化不良症状年龄>40岁和有上消化道恶性肿瘤家族史者也应被列入可能导致FD症状的器质性疾病筛查范围。对于有警报征象的FD患者，应进一步完善相关辅助检查以排查器质性疾病。排除警报征象相关的器质性疾病后需行症状和心理状态评估，其中症状评估包括症状频率和严重程度两个维度。症状评估有助于判断患者生活质量的受影响程度，也是判断治疗效果的重要客观指标。心理社会因素是FD的重要发病机制。FD与精神心理因素密切相关，针对精神心理方面的干预可有效改善FD相关症状。因此，对FD患者进行心理社会状况评估有助于全面分析患者的病情，指导后续治疗方案的制定和改进。推荐使用罗马委员会发布的功能性胃肠病罗马Ⅳ心理社会警报问卷（Rome Ⅳ psychosocial alarm questionnaire for functional gastrointestinal disorders）进行心理社会状况评估。

陈述6：我国为上消化道恶性肿瘤高发国家，推荐初诊消化不良患者及时进行胃镜检查（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

2014年食管癌和胃癌分别位居我国恶性肿瘤发病率的第6和第2位，食管癌和胃癌发病率分别为18.85/10万、30.00/10万。2020年食管癌和胃癌新发病例数和死亡病例数均位居全部肿瘤的前10位，在男性中位居前5位。我国一项大样本、回顾性研究数据显示，对于年龄<45岁消化不良患者，即使无报警症状，如果仅对幽门螺杆菌阳性患者进行内镜检查，会有16.7%的胃癌被漏诊。以消化不良症状就诊患者中器质性病变比例较高，仅使用罗马委员会的症状诊断标准并不能有效区分功能性与器质性消化不良。因此，推荐初诊消化不良患者及时进行胃镜检查。

陈述7：对经验性治疗无效的消化不良患者可行幽门螺杆菌检测（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：82%）。

我国幽门螺杆菌感染率较高，一篇纳入412项研究的Meta分析显示，中国大陆地区幽门螺杆菌感染率为44.2%（95%CI：43.0%~45.5%）。多项Meta分析结果显示，根除幽门螺杆菌可改善部分消化不良症状。2022年发表的一篇Meta分析纳入了29项随机对照试验（RCT）研究，包含6781例幽门螺杆菌阳性FD患者，试验组患者接受幽门螺杆菌根除治疗，而对照组接受胃肠促动药、安慰剂等非根除治疗，结果发现试验组患者症状无改善的RR值为0.84（95%CI：0.78~0.91)，表明幽门螺杆菌根除治疗对FD症状的改善作用优于胃肠促动药、安慰剂。Jin和Li纳入1989~2007年发表的7项中文RCT研究进行Meta分析，结果显示我国FD患者根除幽门螺杆菌后其消化不良症状改善的OR值为3.61（95%CI：2.62~4.98）。因此，对于经验性治疗无效的消化不良患者，应检测其幽门螺杆菌的感染状态，对其中的阳性者建议行根除治疗。目前一般认为幽门螺杆菌感染性胃炎是消化不良的原因之一，建议对幽门螺杆菌阳性的胃炎患者行幽门螺杆菌根除治疗，如果消化不良症状得以长期缓解，可认为症状由幽门螺杆菌感染性胃炎引起，有别于FD。

陈述8：消化不良的辅助检查包括血常规、血生物化学、粪便隐血试验、腹部影像学和结肠镜检查等，应根据临床诊疗需求进行选择（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

诊断FD应排除器质性疾病引起的消化不良相关症状。服用非甾体抗炎药、肾脏疾病、甲状腺功能异常、胰腺疾病、肝胆疾病和寄生虫感染等均可能出现消化不良症状，需要通过血常规、血生物化学、粪便隐血试验、腹部影像学等加以排查，部分患者可能还需要行胃肠镜检查排除消化道溃疡、肿瘤等病变。

陈述9：胃肠功能检测有助于了解FD发病机制，可用于胃轻瘫等疾病的鉴别诊断（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：97%）。

针对消化不良的胃肠功能检测包括胃排空试验、胃容受性舒张、胃电节律，以及对不同刺激条件下的内脏敏感性检测。有研究探讨应用磁共振成像进行胃排空功能检测，但仍需要进一步探讨其准确性、实用性。尽管上述胃肠功能检测结果的异常与消化不良症状的相关性存在争议，但是部分FD患者确实存在胃肠功能异常表现。胃肠功能检测有助于进一步深入研究FD的发病机制，并探讨某些药物治疗FD可能的作用机制。多项临床药物研究探讨了药物治疗前后胃肠功能检测结果的变化情况。一项Meta分析结果也证实胃肠促动药可促进消化不良患者胃排空并改善上消化道症状。治疗前进行胃排空功能检测，可能有助于为患者制定个体化治疗方案。由于胃感觉运动功能的检测方法普及率比较低，作为临床常规检测项目存在一定难度，故目前尚不推荐将其作为临床常规检查项目。

胃轻瘫指存在固体食物的胃排空延迟但无机械性狭窄，经常表现为上腹痛、餐后饱胀、恶心、呕吐等症状。虽然胃轻瘫和FD被认为是两种不同的疾病，但二者确实存在症状重叠的现象，有时难以区分。经验性治疗后仍有明显恶心、呕吐症状的FD患者，可以考虑进行4 h固体餐胃排空检测以判断有无胃轻瘫。

陈述10：FD分为EPS和PDS（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

流行病学调查结果显示消化不良患者可基于不同症状区分为不同的亚组人群。一项基于美国人群的横断面调查研究显示，351例消化不良患者中，51%表现为频繁上腹痛，21%表现为恶心、呕吐，47%表现为早饱，各个分组之间的重叠率较低。其中，占比较高的上腹痛和早饱正是罗马Ⅲ标准中EPS和PDS的主要症状表现。此外，临床治疗数据也同样支持将FD分为不同的临床亚型。一项RCT研究结果显示，与安慰剂相比，兰索拉唑可显著改善FD患者上腹痛和上腹部烧灼感症状，而对餐后饱胀和早饱症状的改善效果则无统计学意义（P>0.05）。一篇纳入7项研究共3 725例FD患者的Meta分析也得出相似结果，与安慰剂相比，质子泵抑制剂（PPI）可更有效地缓解FD患者的症状，进一步对症状进行分层分析发现，这一效果差异仅在有溃疡样和反流样表现的消化不良患者中才观察到，而在动力障碍样消化不良患者中并未观察到PPI与安慰剂的效果差异。其他一些临床试验和Meta分析也证实了阿考替胺、雷贝拉唑、幽门螺杆菌根除等药物治疗对EPS和PDS症状改善的疗效差异。以上流行病学资料和临床治疗数据均提示，根据主要症状将FD区分为EPS和PDS是合理的，并且有益于针对性选择治疗药物。

陈述11：FD可与其他FGID或胃食管反流病（GERD）发生症状重叠（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

由于不同类型的FGID存在共同的发病机制，如胃肠动力异常、肠道微生态改变、内脏敏感性增高、精神心理变化等，导致各种FGID之间可产生症状重叠，包括FD与FGID的症状重叠。罗马委员会2022年全球流行病学数据显示，FGID累及两个或两个以上器官区域（食管、胃十二指肠、肠道和肛门直肠）的比例为31.7%。美国流行病学调查数据显示，1 690例FD患者中969例（57.3%）存在症状重叠。我国一项依据罗马Ⅲ标准对608例FD患者的研究显示，24.8%的FD患者重叠IBS。广东城镇居民消化不良重叠IBS的发生率为21.9%。FD患者存在胃底容受性舒张功能受损，后者可导致胃食管反流发生，因此，FD常与GERD存在症状重叠。2015年丹麦一项大样本人群调查显示，GERD患者中7.7%可诊断为FD。Ghoshal等在亚洲地区开展的流行病学调查提示，FD与GERD的症状重叠较常见。广州一项针对374例有上消化道症状患者的研究发现，136例经反流监测诊断的GERD患者具有上腹部症状。由此可见，FD常与FGID或GERD症状重叠。

陈述12：具有重叠症状的FD患者症状更严重，对生活质量影响更大（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

相较于单纯FD，具有重叠症状的FD患者症状更严重。根据罗马委员会工作组的数据显示，FGID患者症状重叠的区域越多，其症状越严重，抑郁和焦虑快查量表评分随之逐渐升高，且评估生活质量的患者报告结局测量信息系统（PROMIS-10）评分逐渐降低，导致患者的用药次数、就医次数逐渐增加。美国的研究提示随着FD与其他FGID重叠症状的增加，其总体症状发作频率、对工作的不良影响亦随之逐渐增加。韩国的流行病学调查显示，与单纯FD相比，合并IBS的FD患者的胃肠道症状更严重、发作更频繁，医院焦虑抑郁量表评分更高，且女性患者中尤其突出。随着时间推移，重叠症状对FD患者生活质量、就医频率和精神心理等方面的影响将持续存在。中国一项横断面调查纳入868例GERD患者，其中107例重叠上腹痛或上腹部烧灼感等消化不良症状，这些患者有更严重的GERD症状，睡眠质量更差，抑郁程度更高。因此，症状重叠对FD患者的生活质量存在明显影响。

陈述13：饮食调整和饮食治疗有助于改善FD症状（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

FD症状与某些食物、进食方式有关。减少和避免高脂饮食、辛辣或刺激食物、粗粮、产气食物、甜食、碳酸饮料、饮酒和浓茶，规律进餐、避免过快进餐均有助于改善FD症状。近期研究表明，低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇（FODMAP）饮食和传统的饮食建议均可明显改善FD患者的症状和生活质量，低FODMAP饮食对PDS或伴腹部胀气的FD患者的疗效更佳，但其疗效机制尚不明确。去麦胶饮食可使35%的难治性FD患者症状改善，其中部分患者为非乳糜泻麦胶敏感。中医学认为温性食物（如生姜）有助于改善FD症状，但需要进一步研究。

陈述14：抑酸药物可作为EPS的首选治疗。双倍剂量PPI的疗效并不优于标准剂量（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

2012年FD亚洲共识认为，PPI是控制FD患者症状的有效药物。2015年我国FD共识指出，PPI和H₂受体拮抗剂（H₂RA）可作为FD尤其是EPS的经验性治疗。2017年美国胃肠病学会（ACG）、加拿大胃肠病学会（CAG）共识指出，建议幽门螺杆菌阴性或幽门螺杆菌感染根除成功后仍有症状的FD患者使用PPI治疗。2020年欧洲胃肠病学联合会（UEG）、欧洲神经胃肠病学与动力学会（ESNM）共识提出，PPI是FD的有效治疗手段，特别是EPS最有效的治疗药物。2020年韩国FD共识提出，推荐使用PPI治疗FD；PPI是EPS的一线治疗药物；H₂RA可短期用于FD的治疗。2022年日本FD共识提出，PPI和H₂RA是FD的一线治疗药物。多项指南推荐标准剂量PPI口服（1次/d）4~8周可作为成功根除幽门螺杆菌后仍有症状的FD或幽门螺杆菌阴性FD患者的一线治疗。多项研究结果表明，PPI与H₂RA，以及不同剂量、不同种类PPI对FD的疗效均相当。2021年一项Meta分析也表明，与安慰剂相比，H₂RA、标准剂量PPI和小剂量PPI均可显著改善FD症状。长期大剂量PPI应用并不能增加疗效，反而还可能引起骨质疏松、小肠细菌过度生长等药物不良反应。近期研究和国外指南均认为EPS的首选治疗方案是抑酸药物，双倍剂量PPI的疗效并不优于标准剂量。

陈述15：胃肠促动药可作为PDS的首选治疗（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

2012年亚洲FD共识提出，胃肠促动药可能缓解FD患者的某些症状（证据级别为中等质量），推荐西尼必利、伊托必利、莫沙必利、多潘立酮、曲美布汀等药物，这些药物可通过不同机制促进消化道动力。一项纳入554例FD患者的前瞻性、多中心、安慰剂、双盲RCT研究结果显示，伊托必利组症状显著改善或消失的患者比例高于安慰剂组（59.9% vs. 41.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。我国一项随机、双盲、双模拟、阳性药物平行对照、多中心研究（13个中心，383例FD患者，疗程为4周）结果显示，西尼必利组患者的症状总体改善有效率高于多潘立酮组（98.2% vs. 95.4%），且嗳气症状改善有效程度亦优于多潘立酮组（4.3±2.9比3.6±2.8），差异均有统计学意义（均P<0.05）。阿考替胺是2013年在日本上市的新型胃肠促动药，是毒蕈碱受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂，近年来有多项临床试验表明阿考替胺可改善PDS和EPS的症状，提高患者生活质量，且安全性良好，迄今未见严重不良事件。

2019年一项Meta分析统计了包括阿考替胺在内的胃肠促动药在FD方面的治疗效果，结果发现胃肠促动药的症状改善率为40.0%，而安慰剂为26.1%；胃肠促动药治疗可有效减少FD整体症状，RR值为0.81（95%CI：0.74~0.89），一致性检验I²＝91%，需治疗人数（NNT）为7。2017年ACG和CAG共识提出，推荐对PPI、幽门螺杆菌根除和三环类抗抑郁药治疗效果不佳的FD患者使用胃肠促动药治疗。2020年韩国共识意见指出，胃肠促动药可作为PDS的一线治疗。2020年UEG、ESNM共识认为，胃肠促动药是FD最恰当的初始治疗方法和有效的治疗方法，也是PDS最有效的治疗手段。2022年日本共识认为，多巴胺受体阻滞剂和5-羟色胺4受体激动剂对FD有效，是FD的二线治疗方法。

陈述16：幽门螺杆菌根除治疗可使部分幽门螺杆菌感染患者的消化不良症状缓解（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：82%）。

一项随机、单盲、安慰剂对照研究发现，在以上腹痛和上腹部烧灼感症状为主的FD患者中，根除幽门螺杆菌后症状缓解率分别达77.2%和82.0%，高于安慰剂组（分别为38.2%和38.2%）；而根除幽门螺杆菌对缓解以餐后不适症状为主的FD患者的疗效与安慰剂疗效相当。2022年一篇包含29项RCT（招募了6781例幽门螺杆菌阳性FD患者）的meta分析发现，幽门螺杆菌根除治疗在症状治愈（症状未治愈的RR＝0.91，95%CI：0.88~0.94；NNT＝14，95%CI：11~21）和改善（症状未改善的RR＝0.84，95%CI：0.78~0.91；NNT＝9，95%CI：7~17)方面优于未行幽门螺杆菌根除治疗；幽门螺杆菌根除成功的患者较根除失败的患者的获益更大（RR＝0.65，95%CI：0.52~0.82；NNT＝4.5，95%CI：3~9)。2017年ACG、CAG共识和2020年UEG、ESNM共识均提出，建议给予幽门螺杆菌阳性的FD患者根除治疗。2012年我国一篇纳入7项RCT包括1 036例FD患者的meta分析总结了幽门螺杆菌与FD的相关性，结果显示幽门螺杆菌根除治疗组患者症状缓解率高于未行幽门螺杆菌根除治疗对照组（42.5% vs. 27.1%，OR＝0.48，95%CI：0.36~0.63），认为幽门螺杆菌根除治疗有助于改善FD患者的症状。一项单中心研究纳入了260例符合罗马Ⅲ标准的FD患者，结果发现根除幽门螺杆菌可降低消化不良症状的发生率。我国最新的第六次幽门螺杆菌感染处理共识将幽门螺杆菌相关性消化不良列为根除指征。

陈述17：消化酶可改善FD患者的部分症状（证据级别：中等质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：97%）。

我国一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究纳入216例消化不良患者，结果显示治疗组治疗1、2周和停药1周后消化不良总症状积分下降程度优于安慰剂组（P<0.01）；治疗组治疗1、2周和停药1周后的总有效率分别为64.76%、77.05%和66.99%，高于安慰剂组的27.93%、37.84%和29.36%（P<0.05）。我国一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究共纳入137例消化不良患者，治疗2周后，多种消化酶制剂治疗各种病因相关的消化不良症状的总有效率高于安慰剂（92.6% vs. 53.6%，P＝0.001）。我国一项多中心、随机、安慰剂对照研究共纳入151例消化不良患者，对照组患者口服米曲菌胰酶片，治疗组患者口服慷彼申复合酶制剂，治疗2周后治疗组消化不良症状改善率高于对照组（89.63% vs. 21.68%，P<0.01）。我国另一项多中心、前瞻性RCT研究共纳入323例老年PDS患者，分为莫沙必利组（105例）、米曲菌胰酶片组（109例）、联合治疗组（109例），结果显示莫沙必利组、米曲菌胰酶片组和联合治疗组治疗1周后的总有效率均>15.0%，治疗2周后的总有效率分别为55.2%、68.8%和73.4%，其中米曲菌胰酶片组和联合治疗组的2周总有效率均高于莫沙必利组，差异均有统计学意义（P＝0.041、0.006）。

陈述18：神经调节剂对难治性FD或合并焦虑、抑郁的FD患者有效（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：100%）。

我国一项研究显示，FD患者中，72.4%合并焦虑，47%合并抑郁；FD与重性抑郁障碍终身共病率为39.1%；合并精神心理障碍是FD患者对常规治疗无效的主要原因之一。双盲RCT和回顾性研究均表明神经调节剂可有效治疗难治性FD或合并抑郁、焦虑的FD。三环类抗抑郁药阿米替林（50 mg/d）对FD（特别是EPS）患者的疗效优于选择性5-羟色胺再摄取抑制药艾司西酞普兰和安慰剂，两种神经调节剂均能显著改善患者的生活质量。阿米替林还能减轻FD患者的餐后饱胀不适症状；我国一项研究显示小剂量（25 mg/d）阿米替林能减轻FD患者症状严重程度及其带来的困扰，改善睡眠质量。去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁类药物米氮平能显著改善伴体重减轻FD患者的早饱症状，增加患者体重，改善患者生活质量、胃肠道特异性焦虑或抑郁，并增加患者胃营养负荷耐受量。5-羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮对难治性FD患者早饱有效，并能缩短胃半排空时间。我国一项回顾性研究分析了对常规治疗无效的130例FD患者首次使用小剂量神经调节剂的疗效，结果显示在临床缓解率方面，西酞普兰为72.2%，氟西汀为60.5%，氟哌噻吨美利曲辛为60.5%，帕罗西汀为52.4%，舒必利为46.4%，米氮平为44.4%；不良反应发生率为11.5%，无严重不良反应。小剂量神经调节剂可作为难治性FD或合并焦虑、抑郁FD患者的治疗选择，建议根据患者的症状亚型和心理障碍表现特异性选择神经调节剂。

陈述19：心理治疗有助于FD患者症状减轻和生活质量改善，可作为FD的辅助治疗（证据级别：中等质量；推荐强度：条件推荐；陈述同意率：100%）。

FD属于肠-脑互动异常疾病，心理治疗有助于患者学习放松技巧、减少对症状的关注、学习积极应对方式、调整和改变与症状相关的思想，从而减轻FD症状，改善生活质量。心理治疗包括瑜伽、冥想、认知行为治疗和催眠治疗等。RCT研究表明在常规药物治疗的基础上，联合针对FD症状应对技巧的学习和训练治疗3个月，FD患者消化不良相关生活质量改善率高于接受单纯常规治疗的患者（75% vs. 48%），且疗效优势持续至治疗后6个月（63% vs. 41%）。基于正念的认知疗法对FD患者主观症状和生活质量的改善率也高于传统治疗。认知行为压力管理训练也能减轻FD患者的症状。瑞典一项对青少年（13~17岁）慢性功能性腹痛或FD患者进行的开放性研究，让患儿在家长陪伴下接受互联网提供的症状暴露认知行为治疗10周，55%的患儿在治疗结束时和治疗结束后半年的疼痛减轻程度≥30%，胃肠道总体症状和生活质量均有改善。另一项开放性研究采用自我催眠录音治疗3个月（2次/周）后68%的患者报告FD症状有改善。除症状暴露令个别患者感到压力增加、腹痛加重外，心理治疗安全性和可接受性均较好，对于有意愿接受心理治疗的FD患者，可将心理治疗作为FD的辅助治疗方法。

陈述20：中成药治疗对改善FD症状有较好的疗效（证据级别：高质量；推荐强度：强推荐；陈述同意率：85%）。

中成药作为中医药疗法治疗FD的重要组成部分，目前已有越来越多的高质量循证证据。一项关于枳术宽中胶囊治疗PDS的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入392例PDS患者，其中试验组与安慰剂组各196例，结果显示治疗4周后，试验组患者餐后不适症状应答率高于安慰剂组（54.7% vs. 38.8%，P<0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。另一项关于气滞胃痛颗粒治疗PDS的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究结果显示，气滞胃痛颗粒可显著改善PDS患者餐后饱胀、早饱症状严重程度和发作频次，其治疗PDS的总有效率为69.41%，高于安慰剂组的16.25%（P<0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。Lyu等将216例PDS患者随机分为香砂六君子颗粒组和安慰剂组，结果显示香砂六君子颗粒可显著改善PDS患者餐后饱胀、早饱症状，提高患者生活质量，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。一项关于荜铃胃痛颗粒治疗EPS的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究纳入受试者226例，治疗疗程为6周，结果显示试验组上腹痛临床有效率高于安慰剂组（85.59% vs. 28.33%，P<0.05），治疗组可显著减轻EPS患者上腹痛程度，降低上腹痛发作频率及铝碳酸镁片使用率，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

陈述21：穴位刺激对改善FD症状有一定疗效（证据级别：中等质量；推荐强度：弱推荐；陈述同意率：85%）。

穴位刺激治疗FD的高质量研究较少，近年来相关研究均采用针刺疗法，包括普通针刺治疗和电针治疗。一项关于针刺治疗PDS的多中心、单盲RCT纳入278例PDS患者，采用假针刺作为对照，结果显示治疗4周后，针刺试验组症状有效应答率和症状消失率均高于假针刺对照组（分别为83.0% vs. 51.6%、27.8% vs. 17.3%，均P<0.05），其中针刺试验组的疗效可维持12周，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。另一项关于电针治疗难治性FD的多中心、单盲RCT研究显示，治疗4周后，针刺组消化不良症状消失率高于假针刺组（17% vs. 6%，P<0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。目前针刺治疗呈现的高质量循证证据较少，2014年一篇系统综述纳入了7项研究共542例FD患者，结果显示对于FD患者，与假针刺相比，普通针刺虽能更好地改善FD症状评分、患者焦虑自评量表和抑郁自评量表评分，但与其他常规药物治疗相比，其有效性与安全性尚不十分明确。因此，需要开展更多高质量的临床研究验证效果。

陈述22：难治性FD指抑酸、促动力等常规治疗至少8周无效的FD（证据级别：中等质量；推荐强度：条件推荐；陈述同意率：94%）。

难治性FD目前无统一的定义，现有的常规治疗方案包括PPI、促动力治疗、根除幽门螺杆菌等。Cheong等将经艾司奥美拉唑治疗8周和多潘立酮治疗4周后仍有消化不良症状的FD患者定义为难治性FD，对难治性FD进行丙米嗪治疗，结果显示丙米嗪疗效优于安慰剂。Jang等将至少两种常规药物（胃肠促动药、PPI等）治疗无效的FD患者定义为难治性FD，对其采用熊脱氧胆酸治疗，症状缓解率达90%。Zheng等对消化不良症状持续时间≥12个月，经PPI、胃肠促动药、幽门螺杆菌根除药物、抗抑郁药等至少一种药物治疗方案无效的FD患者行电针治疗，结果显示79%的患者症状缓解。关于FD治疗多长时间方可诊断为难治性FD目前未有相关证据，考虑到FD各种常规治疗的疗程一般为8周，可更大程度地消除安慰剂效应。由此，将难治性FD定义为抑酸、促动力等常规治疗至少8周无效的FD。

陈述23：对于难治性FD，需进一步检查评估其症状产生的可能原因和病理生理机制（证据级别：中等质量；推荐强度：条件推荐；陈述同意率：97%）。

FD疗效欠佳的原因涉及多方面因素，包括常规治疗规范与否、疗程是否足够、患者依从性是否良好等，如能排除以上因素，需进一步检查评估其难治的可能原因。Shahbazkhani等对幽门螺杆菌根除药物、PPI治疗8周和阿米替林、多潘立酮治疗4周等无效的FD患者行无麸质饮食6周，应答患者后续进一步行麸质激发试验，结果显示部分难治性FD患者存在麸质敏感，无麸质饮食后症状可缓解。我国一项多中心研究纳入症状持续时间≥6个月、至少两种药物治疗方案（抑酸药、PPI、胃肠促动药或幽门螺杆菌根除药物等）无效的难治性FD患者，分析其饮食习惯，发现PDS患者症状与甜食、产气食物等相关；进一步分析发现这些患者存在明显的焦虑、抑郁。Shimura等纳入接受胃肠促动药、抑酸药、抗抑郁药等药物初始治疗时间≥4周后无效的FD患者，行氢呼气试验后提示部分患者存在小肠细菌过度生长。因此，对于难治性FD患者，需进一步检查寻找其可能病因。

FD症状常与胃轻瘫症状重叠，胃轻瘫多表现为恶心、呕吐、餐后饱胀、早饱等，但存在客观的胃排空延迟的证据。Jehangir和Parkman发现，胃轻瘫患者中90.8%符合罗马Ⅳ标准中FD的诊断。Pasricha等对胃轻瘫的FD患者进行为期48周的随访，以2 h胃潴留率>60%、4 h胃潴留率>10%作为胃轻瘫的诊断标准，结果发现42%最初诊断为胃轻瘫的患者可转变为FD，而FD患者中37%在行胃排空试验后可诊断为胃轻瘫，提示两者可发生转换。因此，治疗难治性FD患者需进一步明确其症状产生的可能原因和病理生理机制。

执笔专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科)，方秀才(中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院消化内科)，侯晓华(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)，唐旭东(中国中医科学院西苑医院消化内科)，肖英莲(中山大学附属第一医院消化内科)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)

投票专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科)，陈胜良(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)，迟雁(北京大学第一医院消化内科)，戴菲(西安交通大学第二附属医院消化内科)，戴宁(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科)，段丽萍(北京大学第三医院消化内科)，段志军(大连医科大学附属第一医院消化内科)，方秀才(中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院消化内科)，房静远(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)，费贵军(中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院消化内科)，侯晓华(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，黄智慧(浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科)，蓝宇(北京积水潭医院消化内科)，李晓青(中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院消化内科)，李岩(中国医科大学附属第二医院消化内科)，李延青(山东大学齐鲁医院消化内科)，林琳(江苏省人民医院消化内科)，刘劲松(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，刘诗(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，吕宾(浙江省中医院消化内科)，唐承薇(四川大学华西医院消化内科)，唐旭东(中国中医科学院西苑医院消化内科)，王邦茂(天津医科大学总医院消化内科)，王承党(福建医科大学附属第一医院消化内科)，王琨(北京大学第三医院消化内科)，王巍峰(解放军总医院消化内科)，吴开春(第一附属医院消化内科)，向雪莲(华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科)，肖英莲(中山大学附属第一医院消化内科)，姚玮艳(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)，张军(西安交通大学第二附属医院消化内科)，张玲(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)，张妮娜(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)，周丽雅(北京大学第三医院消化内科)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科)

参考文献略

本文引证：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 2022中国功能性消化不良诊治专家共识 [J] . 中华消化杂志, 2023, 43(7) : 433-446.

转自：消化科空间