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上海市中西医结合医院内科(200082) 。蒋锡琪 上海市江浦医院内科(200092) 、刘钧钧 上海市延吉医院内科(200093) 张金龙 钙拮抗剂对偏头痛具有显著疗效，镁系生理性钙拮抗剂，由此演绎可得出镁也可治疗偏头痛。本观察证实了这一推论，现报告如下。 一般资料：偏头痛患者16例，其中女性14例，男一股贤羽甲丽头痛患者16例，其中女性14例，男性2例；年龄18- 32岁（平均24.5土SD4.？岁）。偏头 为痛病程4月一5年。上述病例就诊后均先予常规治疗（如苯噻啶、麦角胺咖啡因、去痛片、安乃近或／和甘露醇）。经24- 36小时治疗无效，改用硫酸镁。其中在 {24小时左右改药者7例，在30小时左右改药者5例，在 喜36小时左右改药者4例。上述病例中的？例在改用硫36小时左右改药者4例。上述病例中的7例在改用硫镁前行CT检查，结果正常。 方法：将20m125%硫酸镁注射液（上海海普制药 ：)厂药品）加入500ml1096葡萄糖中，以20一 30mg/分速度输入体内。静滴前4-5小时及静滴中未用其它 病症药物，用药前后各测血压一次并随时记录偏头痛改善情况。 '《（．．素状； h效判定：用药过程中症状好转，用药结束时症状消失，或用药过程中症状消失均被认为有效；否则为无效。 结果：本观察显示，静滴1小时后，16例中有7例偏头痛减轻，静滴2小时后又有5例症状改善，上述7例中有5例症状消失；静滴3小时后，剩余的4例患者，其症状均明显减轻，已有症状好转的7例患者，症状均消失。至静滴结束时，3小时左右起效的4例偏头痛患者症状均消失。总有效率100%。本观察还提示，症状缓解时间与静滴速度有关，而与病程的长短及急性发作的持续时间无关，静滴前后血压和呼吸无改变。 偏头痛的流行病学特点 赵 英100730卫生部北疼痛诊疗中心由于偏头痛发病率高，累及人群1广泛，影响因素复杂，且反复发作，各种疗法难以彻底治愈，给患者及其家庭带来极大的痛苦和沉重的医药负l担，同时引发不同程度的心理、社会1及经济问题。因此，偏头痛的流行病I学研究有助于明确偏头痛的高危人1群，并可能为偏头痛的预防策略、发病机制及医药市场提供重要线索。 偏头痛的流行病学现状近年世界偏头痛的发病率8.4%一28%（德国发病率最高），女性发病率高于男性。美国2001年的调查显示90%的人经历过至少1次的头痛；日本偏头痛的发病率为8。 4%—12%，就诊率36%—38%，平均发作频率2.1±3.1回／月，持续时间9.3±？．6小时／次。 偏头痛的易患因素 诱发因子与食物85%与空腹、节茎食、睡觉过多、特定食物等有关。主1 {要对偏头痛有影响的食物有奶酪、酒精（特别是红威士忌）、含有咖啡因的|饮料，巧克力、浓缩的砂糖、奶油冰1淇淋、腌制品等。紧张、咳嗽、读1书、疲劳开车、大量吸烟、睡眠不足等情况可诱发偏头痛，而某些异常气1味、光、噪音、气候变化影响时可加l重偏头痛。遗传因素 偏头痛与遗传因素密不可分，家族性病例占34%一 90%，有先兆偏头痛受遗传因素的影响比无先兆偏头痛强1倍。母亲的遗传因素强于父亲。双亲患有偏头痛，子女发病率为75%；近亲有偏 头痛则发病率为50%;远亲有偏头痛则发病率为20%。 性 别 各个人种的男女患病率之比都约为1：3。这是由于偏头痛具有X染色体连锁遗传的特点，而且女性越I来越多地承受着生理、离异、减肥、工作、家务等压力。有统计显示： l14%女性偏头痛患者在月经期加重；妊娠期间66%的患者病情改善， 12%恶化、22%无变化；更年期变化较复杂。 年 龄 一项对患病率研究的汇总分析表明：在整个儿童期和青少年期，偏头痛的患病率呈上升趋势，最小发病年龄为11岁，30～49岁为高发病期，然后呈下降趋势。青春期前男女患病率相似(约4%)，青春期后女性较男性明显增多，绝经期后患病率又趋于接近。 种 族 在美国，白人的患病率下最高，非洲裔其次，亚洲裔最低。 心理因素 偏头痛患者的性格往往好胜、紧张、过于整洁和过于追求 1完美等，与A型性格类似。统计显示：兀薔济．舒，，型侄裕类似。统计显示：，患者中抑郁症的发生率是普通人群的3倍，而抑郁症患者中发生偏头痛的机会也是普通人群的3倍。其 他 有研究表明偏头痛好发于城市、尤其是接受过高等教育和具有中等收入的人群，对此目前还有争 1议。比如低收入人群出现偏头痛时往往只是自服止痛药，并不认为已患薑5病，这是否会影响统计的结果还有待进一步的验证。英国斯坦福新英格兰头痛中心进行了两年的l项研究表明：天气对偏头痛的发作也有影响，影响厂，（气对偏买痛Ej<j发rF亘有影响，影响因子开个是疆度；湿度绝对值的高或些硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管扩曼厩鞠砩譬q、钙离子捂抗剂、血膏 - -头痛的重要因素。 偏头痛的预后无先兆偏头痛的患者随着年龄的增长，疼痛逐渐减轻，恶心、呕吐倾向减少。患有先兆偏头痛患者，随着年龄增长可残余部分先兆症状；若在耳帮霄氏可残奈部分先兆症状；若在胥歹罕讨两恿有偏头痛，则30一 40岁．㡔筲冒髀暇张型头痛；~-60岁以I芨I 影响。 头痛造成的负担和危謇 个人负担调查显示：有74.2%一97%的患者认为偏头痛影响日常生活。其中4%的患者由于偏 头痛而长期卧床： 70%一 80%由于病情严重需要卧I床；83%由于偏头痛发作不能照顾子女日常生活和学习；40%的偏头痛严重影响睡眠，21%轻度影响睡眠，对睡眠没有影响的只占5%。不仅如此，由于偏头痛反复发作不仅造成患者身心痛苦，而且可以导致正常工作无法进行，甚至失业，失去其照顾家庭或履行社会义务的能力，降低生活质量。 家庭负担 在最近的一项研究中，有半数受试者认为偏头痛使他们更易与家人发生争吵；受试者的配偶29%感到因受试者头痛而更容易发生争吵： 20%一 60%的人觉得偏头痛发作对I家庭关系有其他负面影响。社会负担 包括医疗负担和由生1产能力下降造成的间接损失。在法I囤，偏头痛发病率为17%，平均每人每1、l，礁，事冁獺病率为17%，平均每人每丁—嘲蔔騷医疗花费128欧元，而其他头痛1秭丽鼠，1”p翁每人不到28欧元。僻冈蹶蚜飞誓亏飞矗一喇铲，，瞬，梳处于工作能-1-7J最强的时期，而偏头痛患者工作效。壽墨s》薑默乏口嘲、励夕曳蠱8永。15冰66飞郾一丽妥痛患者工作效率下瞬>啻丽，鹵僻1一L@瞅卜．kSkr黔蹕羈鱉岔巨至漆尸，；2001年由于头痛延误的工作时间是11. 57亿日，造成直接和间接的经济损l一6左饑g鞘垦甚至滥，2泣卜捍厚产：：L数361. 76万人，92. 5%为劳动力人口，：I 户§器釅焊陽卜尸展惜嗡／坚蕻瑞170慵劈元；西班牙骼头聚患臀舻i：每年造成经济损失10. 76亿欧元，其中I68%为间接损失。 偏头痛药物的前景 尽管偏头痛发病率很高，在美国仍 ：然有超过50%的患者未能得到正确的诊断和有效的治疗：在日本也只有24%的萤偏头痛患者遵医嘱服药，而56. 9%的患1者在药房自购药，患者中的85%认为医生目前对偏头痛无能为力。1999年， ，美国治疗疼痛的OTC药总销售额约为毒产32亿美元，头痛用药占OTC止痛药的1怠看耶划d：，型嚣狃斟珎q刁kya绳溫7-r73乛l韉类药物的意繁管顷药为10亿气：看看九。—嚣嚆聰唰聪比，韃8扒嚏啊砸胙 头痛用药占OTC止痛药的1/3， 曲坦类药物的总销售额约为10亿下美元。与安慰剂相比，在8小时的工作I期间，舒马曲坦可减轻75%以上的偏头痛患者在工作场所的头痛，从而挽回1 。，哂玉暮qSII"嘞。所韵头痛；—从而撓画薯F．。1m羽生严力损失。此外，越早圜胃『雩多的损失。 偏头痛特效药曲坦类（如舒马曲坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦等）是否在中国大陆无人问津？为什么？ 偏头痛的诊断和鉴别诊断 宋吉贵’ 陈大燕251051 5广州市南方医院528200南海市中医院2 偏头痛不一定表现为偏侧头痛，习也可以表现为额部、枕部、顶部或全头部疼痛。诊断偏头痛应该非常严谨，不能轻易将偏侧头痛诊断为偏头痛，尤其不能与器质性疾病引起的偏侧头痛相混淆。 偏头痛的分类及诊断 按国际头痛学会的偏头痛分类法，偏头痛可以分为以下几大类。 无先兆型偏头痛 以往称普通偏头痛，占偏头痛患者的80%以上。其诊il断要点为符合下述2-4项，发作5次以上：①每次发作持续4～72小时（不治疗）。②有以下特征（至少2项）：单侧性；搏动性；活动被抑制；活动后头痛加重。③发作期间有下列之一：恶心和呕吐；畏光和畏声。④无其他类似疾病，病史和躯体其他方面正常。 病了病史和躯体其他方面正常。 寻转为全头部。性质为搏动性痛，患者常按压同侧颞动脉或颈动脉以减轻头痛。头痛通常持续数小时至数天，伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛可减轻。患者通常面色苍白，喜安静平卧。 有先兆型偏头痛 以往称典型偏头痛，诊断要点为符合下述2项，发作至少2次：①有以下特征c至少3项，：電！局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍先兆症状；先兆症状逐渐发展，持续4分钟以上；先兆症状持续时间<60分钟；先兆症状与头痛发作无间歇期。②有以下特征cl项以上，：病史和体格检查无器质性疾病；病史和体格检查提示有器质性疾病，但实验室检查已排除；有器质性疾病，但偏头痛初次发作与该疾病无密切关系。 先兆型偏头痛发作一般分成5个阶段：前驱症状期、先兆期、头痛期、头痛终止期、后遗症状期，其中最重要的是先兆期和头痛期。先兆期是指头痛发作前出现局灶性神经科体征的阶段。先兆持续5- 20分钟，一般不超过60分钟。最常见的是视觉先兆，许多偏头痛患者能生动详细地回忆和描绘视觉先兆，如：不停地看到视野中央有暗点出现；有些则看到视野周边的光亮点节律性地跳动；还可有视物变形、复视、视物移动等。除了视觉先兆外，偏头痛的先兆还表现为感觉或运动障碍，有时也有语言方面或脑干方面的症状，如单侧肢体感觉异常、口周麻木、眩晕、短暂性失语及记忆缺失等。头痛期紧随先兆期而发生，两者相隔不超过60分钟。头痛常为搏动性，非常剧烈，持续时间一般为数小时，但很少超过12小时。 先兆型偏头痛又可分为6种类型：①有典型先兆偏头痛。其特点是： ]1a．有至少1个可逆的先兆症状；b．有1个先兆症状逐渐发展超过4分钟，或2个以上先兆症状相继出现；c。先兆症状持续时间<60分钟；d．若有1个以上 1的先 兆症状，持续时间可按比例延长；e．出现头痛与先兆的间隔时间<60分钟；f．有下列至少1项特征：偏侧视觉障碍，偏身感觉异常或麻木，偏身力弱，失语或难以分类的语言障碍。②先兆延长型偏头痛。其临床特点为：a．至少有1个先兆症状持续时间>60分钟，但<7日；b．头颅影像学检查阴性。③家族性偏瘫型偏头痛。其临床特点为：a．先兆呈不同程度的偏—，腼咊再蕉pf：a．竹兆琧不同程度的偏一者常伴有其他类型的偏头痛发作。④基底动脉型偏头痛。这类偏头痛之先基底动丽型偏头痛。这类偏头痛之先—列2个或以上症状：视觉症状、构音不清、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、孵，-眩覃了—耳鸡、听力减退；—隔．复视、共济 失调、双侧感觉异常、双侧力弱、意识障碍（常常见于青年，并伴有典型先兆者）。⑤有偏头痛先兆而无头痛。以往称偏头痛等位发作，其临床特点是无先兆后的头痛。40岁后初发者须除外短暂性脑缺血发作。⑥先兆迅速发展的偏头痛。其临床特点是：a．在先兆症状4分钟之内出现头痛；b．若不治疗或治疗不满意，头痛至少持续4- 72小时；c．头痛至少具有以下4个特点中的2个：单侧，搏动性，中、重度，上楼梯或日常类似活动可加重头痛，除外短暂性脑缺血及其他器质性神经系统疾病。 其他特殊类型的偏头痛 ①眼肌麻痹型偏头痛。诊断标准：有典型的偏头痛发作病史，程度剧烈的搏动性头痛，持续数小时至数天；眼肌麻痹累及1条或几条神经，有时随头痛发作而变换左、右侧，眼外肌麻痹一般出现在头痛同时或之后：除外其他原因。本型是一种少见的偏头痛。眼肌麻痹可能变成永久性的，特别是在反复发作后。动眼神经是最常受累的，其次为外展神经和滑车神经。诊断眼1肌麻痹型偏头痛需极慎重，对于年轻1患者突然发生的动眼神经麻痹伴头镯有哭然发生的动眼神经麻痹門，醣广，液囊肿也可表现为反复头痛和动眼神I经麻痹，可通过放射科检查证实或除外。闭角型青光眼发作时有眼痛、头痛、视物模糊、眼压升高。②视网膜1型偏头痛。是指反复发作的<1小时的单眼盲点或黑矇， 同时有头痛。许多|患者有家族史，女性比男性多见，可l分为短暂的单眼盲、永久性单眼失明12种类型。⑧偏头痛并发症。包括偏头痛状态和偏头痛型梗死。 鉴别诊断 ，；气」-V;T，T丛集性头痛 是一种少见的伴有l一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。20-I50岁多见，男性患者居多。在某一段I时间内出现成串的发作，常在每年春1季和（或）秋季发作；每次持续30～180分钟，每日可发作1至数次。头痛为眼1眶周围剧烈的钻痛；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗、眼睑水|肿和Homer征等伴发症 Horner征等伴发症状。 ，— 颞动脉炎 是一种原因不明的非1感染性动脉炎，主要影响颈外动脉的l分支和眼动脉。最常见的初发症状是1甭夏和眼动脉。最常见的初阴症状趸一「可有低热、贫血、体重下降等。65%的1患者为女性，平均起病年龄为70岁王(50一 85岁)。因此，在50岁以后起病I的伴有全身系统症状的头痛患者，要l—时’俘有至耳系统症状的头痛患者，嫑]头痛不局限于颞部，还可影响额部、要蒲不局限于颞部，还可影响额部、续性的，夜晚及寒冷刺激时加重。颞I浅动脉变厚，搏动消失并有触痛。还1可伴有一些眼部症状，如强直性瞳l孔、双眼葡萄膜炎等，这也是免疫反1应的表现。大部分患者血沉增快，颞1动脉活检显示阳性结果，对激素的良好反应也是支持诊断的一个要点。 紧张性头痛 称肌肉收缩性头痛，可再分为发作性紧张性头痛；慢午性紧张性头痛等。紧张性头痛常为双1侧性胀痛，位于枕部或颈部，伴颈肌紧张，常与情绪、工作压力有关，约1/3伴有明显抑郁、慢性焦虑症状。这，类头痛一般为慢性持续性，与偏头痛I不同，肌松剂、抗焦虑药的疗效好，而偏头痛药物无效。 ， 非偏头痛性血管性头痛 高血压I或低血压、颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿1等均可出现类似偏头痛样头痛，常无1典型偏头痛发作过程，部分病例有局1限性神经功能缺失、癫痫发作或认知|功能障碍，颅脑CT、MRI等检查可显示1病变。 痛性眼肌麻痹 又称Tol。sa-.1Hunt综合征，是一种伴有头痛和眼肌l麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾1病，以壮年多见。常表现为眼球后及I眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼1痛，伴有恶心和呕吐，头痛数天后出|疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻1痹，病变多为单侧，表现为上睑下I垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失，持续数日至数周缓解，数月至数II年后又复发。皮质类固醇治疗有效。颈动脉痛 常为一侧面部、颈I部、下颌或眶周的搏动性、刀割样疼1痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、。J咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。病T因包括颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化。良性颅内压增高性头痛 表现为l枕部压迫感，躺下头痛加重，全天发1作，有慢性进行性步态改变、智力功能障碍和括约肌失禁三联征。 颅内占位引起的头痛2/3的颅内肿瘤患者有头痛，其中1/2患者以头痛为最主要的主诉。这种头痛一般为中等强度，非搏动性间歇发作，常伴有恶心、呕吐，有的在熟睡中可被痛醒。幕上肿瘤的头痛一般位于肿瘤同側；后颅窝肿瘤的头痛为双侧性，位置偏后。头颅CT或MRI能确诊。 偏头痛的临床药物治疗于秀娟’ 赵 英’ 361000厦门中山医院麻醉科11 00730卫生部北疼痛诊疗中，妒 偏头痛是一种周期发作的神经—血管功能障碍引起的头痛，以反复发作的偏头痛或双侧头痛为特征；女性发病l率为男性的3—4倍， 常在青春期起病，发病年龄25- 34岁，少数病例发生在儿童期或中年以后。偏头痛是临床常见疾病，治疗的方法及药物种类很多，但疗效差异较大。现对临床常用药物作简要介绍。 发作期治疗 对发作不频繁、强度也不很剧烈的偏头痛，可在发作时药物治疗。5-HT受体拮抗剂 最常用的是麦角制剂，于先兆或开始隐痛时立即服用l一2片麦角胺咖啡因片f每片中含麦角胺Img、咖啡因100mg，。单次不应超过2片，如头痛不止，隔半小时可再服用1片， 日量不应超过4片，每周总量l不超过8片。头痛、呕吐严重而无法口一可改为酒石酸麦角胺o． 25一o， 5mg皮下或肌肉注射。麦角制剂的主o． sm及下或盯肉注射。麦角制剂的主要不良反应是恶心、呕吐，四肢疼痛、麻木，胸闷、腹痛；长期应用可有心肌缺血、早搏、脑血管缺血及肺纤维化等严重并发症。该药最大的缺点是用量逐渐加大，导致药瘾或可能 1发生药物反跳性头痛。孕妇、高血 I压、肝肾疾病、冠心病和心肌缺血患者忌用。 5-HT受体激动剂 20世纪90年代开始使用的5-HTIB/1D受体激动剂)F殆—使用的5-HTIB/lDg俸而；汀可开r-瘸急性期的药物。Triptans通过5-HT两种受体亚型的作用，选择性的收缩颅内血管，减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌，既能缓解血管扩张引起的头痛，又能抑制伴随偏头痛的恶心、呕吐等症状。 皮质固醇类激素 偏头痛持续状态或持续性丛集性头痛发作者应用。地塞米松5-／10mg加入5%一10%葡萄糖液中滴注，3-5天后改口服强的松20mg/日，1次顿服。亦可应用促肾上腺皮质激素(ACTH)静脉滴注。 非甾体抗炎药 是传统的控制偏头痛急性发作的一线用药。近年来，由于选择性5-HT激动剂的出现，非甾体抗炎药的应用不如原来广泛，但由于此类药物的不良反应相对较小，因比仍用于某些轻、中度发作的偏头痛。lange等进行的大规模多中心随机双盲临床试验显示，在服用阿斯匹林泡腾片1000rng2小时后，55%的患者头痛减轻，与安慰剂组比较差异明显，且绝大多数已缓解的患者24小时内不会复发01] Kellsteint等的研究表明，布洛芬600mg可有效控制偏头痛急性发作，并缓解伴随症状！2]美国己批准阿斯匹林、扑热息痛、咖啡因联合治疗方案在临床上使用：阿斯匹林为头痛发作开始时服500mg，此后每6小时250mg；扑热息痛250mg；咖啡因65m9Bigalt等的研究显示，静脉注射安乃。近可有效控制偏头痛发作，患者一般能耐受其不良反应印 阿片类止痛药 服用其他药物无效或不能耐受的偏头痛患者、有脑血管病的老年人、难治性月经期偏头痛和孕期患者，可以使用阿片类药物，常用的药物包括可待因、度冷丁等。为了避免此类药物的成瘾性和头痛反跳，使用阿片类药物应严格按照适应证服用，且每周不能超过2次。 前列腺素拮抗剂氯灭酸对前列腺素合成酶有强烈的拮抗作用，可阻断前列腺素E对脑血管的剧烈扩张作用。在先兆期用药可避免偏头痛的发作，于发作后用药多可使之减轻。发作时每2小时服2片(每片125mg)，每次发作总量不应超过6-8片。不良反应可有泾度消化不良。 其他用药Mathew等的研究表明， 静脉注射丙戊酸钠300mg可使50%患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻，未发现严重的不良反应'jlDemirlaya等采用静脉注射硫 酸 镁1000mg治疗偏头痛发作，也取得了不错的效舆5]还有研究用肉毒素A局部注射（眶周、额部、颞肌，有时也注入颌肌）治疗偏头痛，剂量15- 240U，3个月治疗1次，发现症状呈进行性改善而且有累积效应，一旦起效，为防治严重偏头痛发作而进行的日常用药或急诊用药就可以显著减少或完全停用腳 预防性治疗 每月发作2-3次者应考虑长期服用预防性药物。这类药物多数需2周后才能起效，至少需要服用6个月以上才考虑逐步停药。 选择性5-HT再摄取抑制剂 某些药物可选择性抑制5-HT再摄取，维持1血浆中5-HT含量，从而预防偏头痛发作。Amatot等用氟西汀20mg/日口服治I疗偏头痛患者，观察6个月，发现偏头痛的发作频率逐月下降，这种下降的|趋势在用药3个月后更为明显，与安慰剂组比较有显著差异，证实氟西汀可1预防偏头痛的发作了，Adelman等的回顾I性研究表明，缓释文拉法新可有整预l防偏头痛的发作且不良反应罕见卿：／环类抗抑郁剂，如阿米替林预防偏头痛的作用可能与该药的三环类成分对1神经痛的治疗作用有关。用法：开始干雨臸痛的治疗作用有关。用法：开始1苯乙肼为单胺氧化酶抑制剂，可抑制单胺氧化酶(MAO)活性，减慢5-HT的降解，阻止血管扩张，预防偏头痛有效率达80%。用法：15mg/次，每日3次。 B受体阻滞剂 研究表明，多种1B肾上腺能受体阻滞剂，包括普萘洛1尔、美托洛尔、纳多洛尔等均可有效预防偏头痛的发作，但普萘洛尔可增加1选择性5-HTIB/1D受体激动剂的血药浓度，故两药合用时后者应减低剂量，而其他种类的6肾上腺能受体阻滞剂无此现象。普萘洛尔对60%— 70%患者I有效，1/3患者的发作次数可减少一半有，双了— 1/3患者的发砟次数可减少一即1次，以脉搏不低于60次／分钟为限。不1良反应小，逐渐减量可减少恶心、共济失调及肢体痛性痉挛等不良反应。 1 ；哮喘、房室传导阻滞忌用。 抗癫痫药 加巴喷丁是新一代抗I癲痫药，它可增加脑内Y-氨基丁酸(GABA)的水 平， GABA是抑制性氨基1酸，其主要功能是抑制性调控作用。脑内GABA的增菩菩’ 调翠阼前-用。Mathewt等用加巴喷丁治疗伴／不1用。Ma硒忍胃用珈巴喷于治万葎7芣起始，渐增至2400mg/日，与安慰剂组l对照12周后观察疗效，发现治疗组患I ：…圣呈兰m蟹辣弔溥。沸墊V；刁避酬T度，还是每次发作的持续时间方面均明显轻于对照组。虽有部分患者有头外，传统的抗癫痫药，如丙戌酸钠对于预防偏头痛发作也有一定作用，可I能与GABA有关。一般在治疗后2-3周出现疗效。停用丙戌酸钠后，偏头痛Ir可复发，重新服药发作又可消失。用法：1200mg/日，分早晚2次服用，然—法：1200mg/日，分早晚2次服用，然后根据发作情况适当调整，该药的预防效果有剂量依赖性，放血浆浓度调到700u g凡，才能获得最佳疗效。不I良反应为肝功能障碍、体重轻度增加和嗜睡等。 睡等。 5-HT受体拮抗剂 甲基麦角酰胺1主要拮抗5-HT受体。需从小剂量l(0. 5～ Img/日)开始服用，在l周内逐渐增加到1^-2mg，每日2次。可引起恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应。长期服用可出现腹膜组织和肺—胸膜纤I维化，连续服用6个月后必须停服月，只有最顽固的患者才考虑使用。苯噻啶5-HT拮抗剂，也有抗组胺、抗I邓曬暖铲 HT括號剂，也有抗骊曬、玩]o． 5mg，每日1次，缓慢增加到每日3次， 最大剂量6 mg/日。持续4-6个月，80%患者的头痛可得到改善或停止发作。不良反应有嗜睡、疲劳，能增加食欲，长期服用会发胖。 钙通道阻滞剂 尼莫地平和氟桂利嗪（西比灵）。尼莫地平的常用剂量1为2.0一 40mg，每日3次，该药不良反应l反应小，可出现头昏、头胀、恶心、呕吐、失眠或皮肤过敏等不良反应。 可乐定 能抑制血管运动中枢，有降压作用。预防偏头痛效果较弱，小剂量应用无明显不良反应。常用剂 I量为0. 075-0。15mg，每日2-3次。 预防发作 应避免诱发因素，如精神紧张、 ]睡眠不足、心理压力、喧闹嘈杂、强l烈气味和某些食物及饮品（如乳酪、巧l克力、红酒和味精等）。患者应尽量保l持性情豁达、心情舒畅，并注意劳逸结合，戒酒戒烟。 曲坦类药物治疗偏头痛的应用进展 于秀娟’ 赵 英9 361000厦门中山医院麻醉科’100730卫生部北疼痛诊疗中心9 近年来治疗偏头痛的新药大大改／-近年果陌疗偏习翮嘞珂）（天双寻确 J’细划习渤句7，~舟s狀捌话肉dr一类药物的临床应用作简要综述。 曲坦类药物的作用机理 迢类药物能选择性激动5-HT受1体，从而通过以下几种途径对偏头痛I起治疗作用妒①刺激5-HTIB受体对生理1状态的血管仅有轻微收缩作用，但能强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜血1管；②通过刺激三叉神经的突触前5-1HTl硅体抑制硬脑膜的神经源性炎症反I应和血浆外渗，能降低偏头痛时血中的降钙素基因相关肽(CGRP)含量；③通过刺激脑干的5-HTIB或5-HTID受体抑1制三叉神经核的兴奋。 第1代曲坦类药物舒马曲坦 在1992年第1个曲坦类药舒马曲坦上市前，医生对偏头痛通常没有什么好办法，只能给患者服用止痛药、麦|角生物碱及安定类等药物，有效率约干50%。而麦角生物碱类药物的不良反应I很强，有严重心血管、肝、肾疾病的患者禁用；一些强效止痛药可能使得I头痛出现可怕的反弹，甚至导致药物成瘾！2 舒马曲坦口服片无论是25mg还是50mg在2小时内有效率都可达到60%—80%，优于麦角胺+咖啡因的合剂，尤其适用于伴自主神经症状的患者妒存 厂研究提示口服大于100mg的效果并不会更好，但不良反应出现率大大增加舒马曲坦经鼻喷雾20mg（儿童每次1～ 2mg/kg) 15分钟后头痛即可明显减轻，2小时后，70%以上的患者即可恢复正常生活和工作。皮下注射起效更n昌，离醱活和工作。皮下注射起效更—I，侠-，—丽夯锌丙头孵、—吼嘞不清—、百薦卜l对于减轻偏头痛非常关键，因为达到治疗血药浓度的速度越快以及血浆峰r虹药诹友硐速度越快以及血浆峰果就越好唧但大约有40%偏头痛病史较的患者会复发，需第2次注射或采取其他治疗方法。 第二代曲坦类药物 目前上市的第二代曲坦类药物共有6种，与舒马曲坦相比它们具有更强寻的作用效果和更小的不良反应，同时还可以缓解畏光、惧声、恶心等偏头痛的伴随症状。像抗抑郁药和抗生素一样，不同的个体对不同的曲坦类药物敏感性不同。因此选择越多意味着患者的希望就越大。 佐米曲坦 1996年上市，有同时作用于外周和中枢的双重作用，并作用于被认为是脑中“疼痛发生器”的壬脑干三叉神经核。口服佐米曲坦生物利用度约为40%， 较舒马曲坦高(14%)。研究2000例患者的资料显示：在服用25mg后，30分钟起 效；65%一81%的患者治疗2小时有效，而安慰剂组是15%一 34%；治疗组有47%的患者偏头痛完全消失，但给药24小时内头痛复发率为21%一 37% 。利扎曲坦 1998年上市，特点是：①起效快。用药30分钟头痛缓解率为13%一28%；②疗效好。口服2小时后缓解率为70%，症状消失为33%，头痛复发后仍然有效；③剂量低。其5mg剂量头痛缓解率较舒马曲坦100mg高；④不良反应小；⑤应用范围广。可用于高血压和轻度肝功能不全广；可用于高血压河唱厦肝功能不全—罗西丁合用，对经期性偏头痛的治疗仍然有效6]那拉曲坦 推荐用量为25mg，服药后血药达峰时间为3-5小时，头痛缓解平均所需时间约为4小时。 依立曲坦 有效率达84%，24小时缓解率高于其他曲坦类。不良反应发生率比舒马曲坦略高，但均较轻，无严重不良反应。美国纽约头痛研究所的研究人员检查了在女性月经期和泌乳期依立曲坦的药物代谢动力学，发现月经周期没有显著 改变药物的效力。在哺乳期，乳 汁中的药物非常少，只占母亲服用剂量的o． 02%。而且乳母对依立曲坦耐受性很好，未出现血压、脉搏或心电图的异常，也没发生严重不良反应。对用避孕药或激素替代治疗者，该药也耐受很好。 氟伐曲坦（夫罗曲坦） 氟伐曲坦2. 5mg片剂到达最大浓度的时间相当短（2-3个小时），半衰期为26小时。这在当前曲坦类其他药物的半衰期普遍低于6小时的情况下，是一个重要的突破。此外，几乎不与其他药物产生相互影响，复发率也较低，长期患者或头痛复发率高的病人应考虑使用。 阿莫曲坦 是曲坦类药物中最l新、效果最好的一种，特点是：①口服生物利用度高c70%一80%，、起效，艮（<30分钟）、效能高(12. 5mg即显效，有效率>?5%）、维持时间长（> 24小1时，；②复发率低(24小时复发率l8%一l27%)；⑧效果与年龄、性别、胃内容l物无关；④与其他药物无交叉反应； 1 ；物无关；④与其他药物无交叉反应1—此，不久的将来阿莫曲坦有希望成为抗偏头痛的一线药物印 - 曲坦类药物的剂翌 皮下注射 对偏头痛患者来说是土快速有效的方法。皮下注射给药适用I于有恶心症状、口服用药困难，且发病急、疼痛强、其他曲坦类口服药物治疗无效的患者。 静注给药 佐米曲坦可采用静注l给药。静注和口服的半 衰期分别为2. 30小时和2.94小时：口服片剂 口服片剂使用方便，患1者依从性、耐受性好，费用低，但作l用慢，出现恶心症状的患者难以服用。Ferrari等的分析表明，2小时内，利I扎曲坦和依立曲坦头痛响应率最高； i利扎曲坦、阿莫曲坦和依立曲坦在持1续无疼痛症状方面效果最好；利扎曲I坦和阿莫曲坦起效快；那拉曲坦和阿I坦和阿莫曲坦的药物耐受性最好。 鼻喷剂 对于那些出现恶心和呕吐症状、难以耐受口服制剂的患者，鼻喷剂是一种快速有效的选择。与皮l畀现yN楚＝秤快速百效的选择。与皮l轻头痛起效快《15分钟)，但对鼻腔有刺激作用，口苦感，使用不当时，药物吸收效果不理想等。目前有此剂型的是舒马曲坦和佐米曲坦。 口腔崩解片 ，是最近10余年发展起来的一种新剂型，包括利扎曲坦和I佐米曲坦口崩片。其主要特征是通过口腔或舌下给药后，不须用水送服。片剂在少量唾液的作用下，一般可于I40秒内崩解；冷冻干燥口崩片可于15秒内崩解，尤其适用于无法取水，如在野外、吞咽困难或其他需迅速给药的情况下。直肠栓剂 对有明显恶心、呕吐症状的偏头痛患者是一个可供选择的用药途径。直肠给药避免了部分肝首用訶述径；直肠给药避免了部分肝百，—性好、吸 收迅速。缺点是用药不方便、患者感觉不适、直肠黏膜刺激、排便使药物吸收中断，以及吸收不稳爫便霞珂砑吸收中断，以及吸收不稳]批准上市，主要用于欧洲。 不良反应的问题 曲坦类药物的不良反应在发生率和严重程度上都低于传统的抗偏头痛药，主要为全身发热感、 口干、头昏、眩晕、不适、疲劳、嗜睡、感觉，异常和暂时性血压升高等，发生率不超过15%I。’也可见暂时性胸部压迫感、束缚感和胸痛(发生率l%一 4%)。严重的有诱发冠状动脉痉挛或肺动脉高压的可能。避免严重不良反应的最好办法是全面评估病人、掌握适应证和尽量早期用药（以避免后期不得不加大剂量）。 患者对第二代曲坦类药物一般均能很好耐受，不良反应轻微和短暂，往往不需治疗也能自行缓解。尽管如此，临床应用时仍应禁用于冠状动脉疾病或其他任何明显心血管疾病的患者，禁用于未控制的高血压患者、偏瘫或基础偏头痛。还有报告提示有2个以上心血管危险因素的患者、肾透析者或中度肝功损伤的患者在位用曲坦类药物时应予以警告9] 阿莫曲坦是所有曲坦类药物中不良反应最小的。但对于有严重肾功能不全者，阿莫曲坦24小时用量不能超过12. 5mg。 曲坦类药物的发展前景 自1999年以来，国际上曲坦类偏头痛治疗药物中有4个产品已进入全球最畅销处方药500强，占了整个偏头痛治疗药物市场95Yo的份额。但在我国，大多数偏头痛患者还停留在休息和简单服用止痛药的阶段，或根本没有就诊；基层医生们太多地给患者使用成瘾性、短期缓解的止痛药，而不是更有效的曲坦类：我国自己的曲坦类药物开发有限，进口药物价格昂贵（舒马曲坦1片约60元人民币）。这些都是亟待解决的问题。相信随着更廉价曲坦类药物的出现、基层医生认识的提高以及对患者宣传的加强，偏头痛将不再是难题。 |
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