【原】问诊分析（2023.9.30）：肺部多发实性结节，主病灶还有空洞，会是肺癌吗？

网络咨询病例：

前言：随着问诊以及临床碰到病例的增多，值得解析与分享的病例也多起来，每天一篇分享感觉不能把经验都与大家讲清楚，所以有时再附一篇相对简单的病例分析，也是把经验与想法与大家探讨，以期共同提高。如果有不同意见或见解，也欢迎在留言区留言或微信探讨交流。

病史信息：

基本信息： 

女 69岁。

主诉：

体检发现肺部空洞12天。

现病史：

2023年9月初在某市中医院体检胸部CT发现空洞，无任何症状。2天后在该市人民医院做胸部增强CT。并于市中医院抽血检查结核感染T细胞、新型隐球菌荚膜抗原测定，均阴性。 次日在该市人民医院某分院看结核门诊，做PPD结核菌素试验及痰结核菌检查，结果均阴性。今为进一步诊治就诊。

希望获得的帮助：

帮判断一下肺部结节空洞是啥？是肿瘤吗？后续要怎么处理？

影像展示与分析：

右下主病灶，实性，边缘不平，有小毛刺样征，中间有小空洞，邻近胸膜略有影响，也有血管征。

在主病灶有空洞的附近层面，见小棘突或毛刺，表面不平，血管进入也有。胸膜增厚不明显。

另外部位有实性结节，也似有微小血管征，表面靠后侧是平的，靠前侧也不平整。

另外结节，胸膜下，边缘相对平直，无膨胀性。

胸膜下近乎钙化微小结节。

我的回复：

多发实性病灶，不容易是恶性的。要考虑隐球菌或其他毒力不强的微生物感染可能性大。我觉得一是不考虑手术；二是可试抗真菌治疗试试，当然要与感染科或呼吸内科医生沟通；三是可以考虑住呼吸内科气管镜灌洗并送NGS检测，以尽可能明确病原菌。当然也可间隔3-4个月左右复查再看情况（如果临床症状一直不明显的话）。若届时有增大进展，则考虑穿刺活检或胸腔镜下主病灶切除活检也不是不可以。意见供参考！

感悟：

实性多发病灶与磨玻璃密度的多发病灶不一样，后者多原发早期肺癌较为常见，而实性的多发则容易不是肿瘤性质的。临床上实性结节是多发癌的较为少见。问题是即使是结核或隐球菌感染，相关的化验检查并不总是能明确，这是个头痛的问题。好在这类病菌毒力弱、机体的反应不明显，适当的观察随访也不太会导致严重的不良后果，有些人得了结核甚至自己并不知道，多年后检查发现有陈旧性病灶才考虑。当然实性结节还是要警惕，不手术也是要适时随访对比的，有进展时则要取得病理依据更为稳妥，包括穿刺或气管镜或胸腔镜活检等。